作者：康友根
单位：医院
下肢动脉闭塞性疾病是指由不同病因引起的下肢动脉血管狭窄、闭塞，可导致下肢急、慢性缺血，造成肢体坏死、肌肾综合征甚至危及生命。下肢动脉闭塞性疾病的传统治疗包括药物综合治疗、外科手术治疗。该病的治疗一直是临床医生的难题，目前药物综合治疗包括溶栓、抗凝、扩张血管，可短暂性地减轻相关症状，却无法使血管再通。外科手术治疗实际上是采用人造血管移植，使下肢血流得到恢复重建，却常因病变呈弥漫性没有手术机会，且外科手术创伤较大不能耐受以及长段人工血管闭塞的概率较高而引起较高的术中术后并发症及不尽人意的术后远期效果。介入血管腔内再通技术是治疗下肢动脉闭塞性病变的微创治疗方法，主要包括经皮血管成形术(PTA)和支架置入术。近些年来随着血管腔内治疗经验的不断积累、治疗技术的不断提高和腔内治疗器械的进一步革新，介入血管再通技术已逐渐成为临床实践中治疗下肢动脉闭塞性疾病的主要手段。
资料与方法
1.1一般资料
收集本院介入病房收治的下肢动脉缺血患者例(病变部位包括从髂总、髂外、股浅和腘动脉及其远端分支血管狭窄或闭塞)，男例，女92例;年龄41～87岁;发病原因包括动脉粥样硬化例，动脉损伤1例;伴发疾病包括高血压例，糖尿病例，骨盆骨折1例;发病时间1个月～18年;病变段平均长度1～30cm。术前经下肢血管超声、64排CT血管造影(CTA)确诊。根据Ｒutherford临床分期，条肢体为2级，条为3级，56条为4级(主要局限于足踝部溃疡或坏疽)。临床表现包括间歇性跛行、静息痛、下肢皮肤温度较低、下肢肿胀或皮肤溃疡、足背动脉减弱或消失等。术前CT血管造影检查的动脉病变(扫描范围从肾动脉水平至足趾部)情况:单纯髂动脉病变65条患肢，股腘动脉病变条患肢，股腘动脉病变累及膝下三分支58条患肢，小腿动脉分支闭塞43条患肢。以上患者选择均有较好流出道，膝下流出道严重闭塞病例均剔除(部分患者为双下肢多节段病变)。术前患者常规行踝肱指数(ABI)测定，患者术前ABI为(0．26±0．11)。
1.2介入治疗的方法
1.2.1穿刺入路的选择
合适的穿刺入路部位是成功的一半，参考术前CT血管成像检查来选择。我们的经验是:一般选择上肢肱动脉入路、同侧或对侧股动脉入路来处理髂动脉狭窄或闭塞;采用同侧顺行穿刺股动脉来处理股腘动脉及其膝下分支狭窄或闭塞，也可以采取顺逆行穿刺股动脉或同侧膝下腘动脉或分支穿刺相配合。
1.2.2选择介入材料
根据CT血管造影及数字减影血管造影(DSA)了解病变段血管性质，结合术者的经验及习惯来选择导丝和球囊。我们的经验是:一般长段闭塞病变或钙化严重病变首选V18导丝，球囊一般采用从小口径开始再用到较大口径逐次扩张病变段，下肢动脉病变一般需采用自膨式金属裸支架植入，如为外伤性病变则采用覆膜支架，支架长度应大于闭塞动脉1cm以上，使两端能各超出病变0.5cm。腘动脉和股动脉近关节处慎用支架。本组腘动脉膝下三分支病变均采用专用小球囊扩张病变段血管，未植入支架。
1.2.3介入手术方法
穿刺动脉置入鞘管后，给予全身肝素化。先顺行在3～5F导管的配合下及Ｒoadmap指引下送入相应0．～0．inch超滑导丝，由闭塞动脉的近端小心通过病变血管段，进入远端正常动脉内。再注入造影剂证实未穿破血管外壁后，跟进球囊逐次扩张，直至完全开通动脉。如果顺行开通困难，酌情采用内膜下成形技术，无法返回远端动脉真腔或不能在理想的部位破膜，而小腿远端存在一条较通畅的流出道，则可考虑行小腿远端动脉逆向穿刺，谨慎采用SAFAＲI技术继续治疗。在导丝机械开通病变血管后，选用球囊口径约等于或小于近心端正常动脉直径的10％，长度应尽可能一次性覆盖病变，逐渐加压扩张病变动脉，球扩一般维持在30～s之间，以尽可能避免夹层的产生。植入血管内支架是在动脉内溶栓、导丝机械开通、球囊扩张后等治疗之后仍显著狭窄(狭窄程度大于50％)或有较大夹层的必要选择。支架类型选择:一般动脉硬化闭塞症选用自膨式裸支架、动脉损伤选用覆膜支架;髂动脉病变一般选用径向支撑力大的支架，而收肌管附近股腘动脉的病变，因肌肉收缩易致挤压变形，选用顺应性强自膨支架。支架直径应超过参考动脉管径的10％，支架的长度应大于病变动脉长度1cm以上，使得支架两端均超出病变动脉0．5cm，血管直径的10％～15％，长度覆盖病变全程，且两端超出约5mm。如果病变动脉较长、需要植入多枚支架，一般为先处理远心端，再处理近心端;如果支架膨胀不良(狭窄程度仍大于50％)，可使用球囊进行后扩张。膝下病变因不能放置支架，采用小口径长球囊进行扩张，选择合适规格的Deep球囊(其直径为流出道动脉闭塞处近心侧相对正常动脉内径的80％)。先插入3～4F单弯导管送至膝关节平面的血管病变近心端，在Ｒoadmap引导下插入0.～0.inch微导丝越过动脉硬化闭塞处至足踝部。标准压力泵注入稀释造影剂扩张专用小口径超长球囊(多节段性闭塞先扩张近心侧闭塞段)，压力逐渐增加至工作压力标准，每次维持90～s，可以酌情反复2次，再退出球囊。造影观察膝下分支动脉硬化闭塞处再通情况，可以酌情处理多支血管。
1.2.4术后处理
术后5d之内给予低分子量肝素钠U，皮下注射，每12h1次，如出现远端动脉栓塞症状时给予尿激酶25～50万U，导管注入或静脉滴注，每日2次常规静脉抗感染治疗。测定踝肱指数，行血管超声检查1次，如发现动脉血流异常及时行CTA或DSA检查，明确所处理的动脉节段是否再狭窄(狭窄＞50％)或闭塞后，酌情进一步做相应的血管腔内介入。适当增加下肢活动量。戒烟、降脂、控制血糖及高血压，降低心血管事件发生率。
结果
本组病变最高位于髂总动脉，最低位于足距小腿关节部位。例患者全部一次性血管成形PTA或(和)支架植入成功，术中未发生严重并发症。术后患者下肢缺血症状明显改善，静息痛缓解或消失，间跛距离明显增加;查体足背动脉搏动增强，溃疡面愈合。经血管超声检查管腔通畅，流出道充盈良好。
2.1术后情况
本组治疗中球囊扩张例，支架置入例(枚支架)。术中未出现血管破裂、穿孔等严重并发症。术中在球囊扩张后发现9例有意义动脉夹层，都在支架植入后消失。3例出现患肢远端足趾的血管小栓塞，经积极溶栓及抗凝治疗后好转。ABI由术前的(0.26±0.11)增加至术后的(0.80±0.28)。
2.2随访情况
平均随访时间31．2(12～72)个月。随访期间3例于16个月内死于脑卒中或大面积心肌梗死;例患者再次出现下肢缺血症状，经下肢血管超声、CT血管造影及DSA复查，发现30例非治疗部位血管出现病变所致下肢缺血症状，12例PTA治疗部位血管再狭窄(大于50％)或血栓形成，80例出现内膜增生或血栓引起支架堵塞或狭窄(大于50％)，均经溶栓、PTA或支架置入治疗后好转出院;其余例症状无复发，多次复查血管超声或CTA等提示管腔通畅、血流良好。
讨论
有报道称在60岁以上的老年人中，下肢动脉疾病患者约为1/5，随着年龄增大，如果合并糖尿病、高血压和吸烟等高危因素，发病率还将进一步激增，特别是对于存在腘动脉以下动脉闭塞的患者来讲，动脉闭塞未行血运重建的患者每年截肢的发生率约10％。介入治疗既往仅用于短段髂、股浅、腘动脉的狭窄或闭塞性病变，随着介入器械革新和技术的发展，近年来也积极应用长段的下肢动脉狭窄或闭塞性疾病，对于远端有较好流出道条件者效果更优。下肢动脉短段狭窄闭塞性病变的血管腔内介入治疗技术难度远低于长段闭塞性病变，两者的疗效却基本无明显差别。介入操作路径和选择合理穿刺部位是确保介入治疗成功的前提。应根据病变部位和术前CTA评估开通难易程度，选择合理穿刺部位和操作入路，甚至可以采用顺逆结合多部位穿刺多种入路来进行血管成形。近年来内膜下成形和双球囊会师破膜技术的广泛应用也极大地提高了手术成功率，有条件的可以用血管超声来引导穿刺部位和入路。保证介入治疗下肢动脉闭塞性病变的远期疗效果的因素很多，其中最主要就是介入治疗诸多方法的合理使用以及动脉病变的严重程度和病变的性质。国外某些专家采用随机对照的方法来评估单纯PTA和外科人工血管移植来治疗下肢长段狭窄闭塞性病变的优劣性，发现人工血管旁路移植对于长段病变的效果明显优于单纯PTA。同时有研究表明，置入金属支架后的血管远期通畅率是PTA的2倍5。尽管人工血管移植治疗股腘动脉长段狭窄闭塞性病变的中远期通畅率优于血管腔内介入治疗，但因后者具有可重复和微创性优势，所以国内外大部分专家肯定了其在治疗下肢动脉长段狭窄闭塞性病变的积极意义。我们的经验是病变范围局限的下肢动脉狭窄、闭塞性病变的疗效要好于病变广泛者;狭窄性病变的疗效要好于闭塞性病变;支架置入的疗效要好于单纯经导管动脉内溶栓、导丝机械开通及PTA者。即使介入血管再通后的远期慢性闭塞并不代表介入治疗的失败，再通后的血管慢性闭塞的过程中，极大地促进了侧支循环的充分形成，且溃疡和创面已愈合。临床上对下肢慢性动脉闭塞治疗的终极目的是避免截肢，降低截肢平面或解除下肢缺血症状，因此，介入血管再通技术仍可视为治疗下肢慢性动脉闭塞的首选手段。对于介入再通后血管再次闭塞者，仍可以尝试再次介入干预或外科血管旁路术，而且目前主流认为介入失败的病例，并不影响患者后续的血管旁路手术。而对于膝以下动脉闭塞或狭窄病变来讲，既往腘动脉以下的病变很少有PTA的指证，旁路手术的远期效果也并不理想。但是随着介入器械的不断更新，特别是膝下动脉专用小截面长球囊的问世，有效避免了短球囊分段扩张后产生的大量细小夹层，使得对膝下长节段弥漫性病变的PTA成为现实。总之，介入治疗具有微创、高效、并发症低、可重复治疗等优点，与传统的内外科治疗相比，容易被临床医生和患者接受，甚至成为治疗下肢动脉狭窄或闭塞性疾病的首选。
原文来源：医学网
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本文编辑：佚名
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