外科理论与实践年第20卷第4期-
下肢动脉闭塞症术后再闭塞的腔内治疗
包俊敏
（第二军医医院血管外科，上海）
关键词：动脉硬化；闭塞；再狭窄；腔内治疗
下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosisobliterans,ASO）是血管外科的常见病、多发病。其治疗方法主要包括生活方式改变、内科药物治疗等非手术治疗和手术治疗两大类。对于伴有中重度临床症状（Fontaine分期IIb或Rutherford分级3级以上）的ASO患者经正规药物治疗无效即应考虑手术治疗。然而，无论是传统开放手术还是血管腔内手术都存在着术后再闭塞的可能，如何处理此类术后再闭塞是治疗ASO面临的一大难题。近年来，血管腔内治疗技术的蓬勃发展为治疗此类术后再闭塞提供了新的选择。
传统开放手术后血管再闭塞的处理
下肢ASO传统开放手术方式主要包括动脉切开取栓术、动脉内膜剥脱术和动脉旁路术等，其中尤以动脉旁路术最为常用，其再闭塞后的处理也最为复杂。下肢动脉旁路术最常见的术式是股－腘动脉旁路术、股－股动脉旁路术等。发生术后闭塞的原因很多，包括动脉粥样硬化性疾病的进展、患者的个体致病因素、术后药物（抗凝、祛聚、降糖、降脂等）的使用不当、移植物的选择和血管吻合技术的差异等。其中，最为重要和常见的致闭因素是旁路血管远端流出道不佳和吻合口内膜增生。因此，对于动脉旁路术后移植物闭塞的处理除了开通闭塞血管外，更需重点矫治导致闭塞的原因。
一、动脉旁路术后闭塞移植物的再开通
动脉旁路术后移植物闭塞常表现为急性肢体缺血，可迅速出现患肢凉、麻、痛等“6Ｐ”症状。对于此类病程较短的急性或亚急性闭塞，首要处理是恢复旁路移植物的通畅。
腔内治疗入路首选对侧股动脉穿刺“翻山”。如对侧股动脉无法使用则可选择肱动脉入路。极端困难情况下，如锁骨下动脉闭塞、双侧股动脉都有人工血管吻合口时也可经人工血管直接穿剌，腔内操作完毕后使用“三明治”式的血管闭合器（Angioseal，St.Jude公司，美国）封闭穿剌口。
此类急性或亚急性闭塞一般不难找到近端吻合口进入闭塞移植物，也较容易通过闭塞移植物，至远端吻合口时经过耐心寻找一般也能够通过远端吻合口进入远端流出道。导丝通过后的处理一般分为三个方面，移植物内继发血栓的清除、吻合口增生性狭窄的解除、远端不良流出道的处理。导管溶栓术（catheter-directedthrombolysis,CDT）是清除移植物内血栓的有效方法。将多侧裂的专用溶栓导管（如UniFuse导管，Angiodynamics公司，美国）置入闭塞血管，侧裂段的长度宜略长于闭塞移植物的长度。CDT一般多使用尿激酶，万U/d，用微量注射泵持续注射，必要时可加用脉冲式喷射以增强溶栓效果，溶栓时间24?48h。尿激酶的剂量和溶栓时间可根据患者病情、年龄、血栓体量等作个体化调整［1］。
CDT具有安全有效、操作简单、价格低廉、无需特殊设备等优点，是目前临床上应用最为广泛的腔内祛栓治疗方法。但它一般用时较长，不太适合那些病情急重、需要迅速复通血管的病例，理论上也存在着引起出血并发症的风险。经皮机械祛栓装置（percutaneousmechanicalthrombectomy,PMT）的出现为解决这个矛盾提供了新的方法。目前在国内已经上市使用的PMT主要有两种，Rotarex(Straub公司，瑞士)和Angiojet（波士顿科学公司，美国）。Rotarex吸栓导管的工作原理是通过?rpm高速旋转的弹簧转子将血栓粉碎并吸出体外，从而起到快速清除血栓的目的。它有6Ｆ和8Ｆ两种规格的导管，分别适用于3~5mm和5~8mm直径的血管。由于它的高速旋转粉碎和强力吸引功能，Rotarex对于急性动脉血栓有着良好的治疗效果，对于亚急性及部分慢性病变也有一定的治疗作用。Angiojet则是应用高速喷射的水流(射速高达~km/h)将血栓击碎并吸出从而起到清除血栓的治疗效果。在喷射的水流中还可加入尿激酶,使之成为药物－机械联合祛栓疗法（pharmaceuticalmechanicalthrombectomy,PMT），对于急性血栓具有良好治疗效果。
吻合口增生性狭窄是造成移植物闭塞最为常见的原因。在恢复移植物通畅的同时必须有效解除吻合口狭窄才能避免移植物闭塞的短时复发。由于增生吻合口环形纤维束带的存在，普通球囊扩张（plainoldballoonangioplasty,POBA）很难取得有效持久的扩张效果，故可选择切割球囊（波士顿科学公司，美国）之类的特殊球囊进行扩张。如扩张后仍有明显回缩则需置入支架。因股－腘等旁路血管吻合口一般都在靠近关节处，因此支架需选择抗折性和柔顺性较好者。目前的金属裸支架中，Everflex(Medtronic-Covidien公司，美国)、Lifestent(Bard公司，美国)、Pulsar18（Biotronik公司，德国）等相对柔顺性较好。Viabahn（Gore公司，美国）同样具有良好的柔顺性和抗折性，作为覆膜支架又能很好地阻隔增生内膜向支架内的侵袭。当吻合口经球囊充分扩张后，在不影响股深动脉、膝关节周围网等重要分支血管的前提下可以考虑使用Viabahn支架。有限的文献表明，该支架在跨髋关节使用时通畅率令人满意［2］。
远端流出道不佳是造成旁路移植物闭塞的另一重要原因，因此，改善流出道同样也是恢复旁路血管畅通、减少闭塞复发的重要手段。以最常见的股－腘动脉旁路术为例，其远端流出道主要为远端腘动脉和膝下动脉三分支。根据美国血管外科协会的流出道评分标准［3］，股－腘动脉的流出道从好至差可评为1～19分不等，其中1～4分者为流出道良好，5～9分者为一般，10分以上者为差。按此评分法，膝下腘动脉一旦闭塞，其评分至少为10分；腘动脉通畅，膝下流出道2根通畅为4分，1根通畅为7分。因此，对于此类流出道不良者，如膝下腘动脉闭塞必须坚决将其开通，膝下三分支则应至少开通1支。流出道的腔内开通方法以球囊扩张为主，如扩张后出现严重弹性回缩、影响血流的夹层形成等情况则需置入支架。支架的选择原则同上所述。膝下腘动脉（P3段）和小腿三分支近段部位也可以置入球扩式药物洗脱支架［4］。斑块切除术（如SilverHawk或TurboHawk，Medtronic-Covidien公司，美国）和药物涂层球囊（drug-coatedballoon,DCB或drug-elutingballoon,DEB）等非支架技术也是处理该部位病变的不错选择。
二、动脉旁路术后闭塞自体血管的开通
动脉旁路术后移植物闭塞如为渐进性发展，患者症状可能较轻，就诊相对会较晚。对于此类亚急性或慢性闭塞有时候再想开通闭塞移植物会很困难，一是很难找到并通过吻合口进入移植物，二是移植物内血栓已经陈旧，很难通过CDT或PMT等方法清除干净。这种情形下可以酌情考虑开通原本闭塞的自体动脉。这些旁路术患者前些年可能由于技术原因或患者年龄较轻等因素选择了旁路手术，现在随着腔内治疗技术和器具的进步，各部位的下肢动脉闭塞大都可以通过腔内的方法进行复通，尤其是最为常见的股－腘动脉旁路术之股浅动脉闭塞、股－股动脉旁路术之髂动脉闭塞，都是目前腔内治疗开展得最为广泛、技术成功率相对较高的病变。治疗入路同样首选对侧股动脉“翻山”，肱动脉入路作为次选。膝下腘动脉或小腿三分支逆行穿刺入路则是处理困难病变的有效变通途径，可以有效提高腔内治疗的技术成功率。此外，在对侧股动脉无法使用、肱动脉入路又太远等困难情况下，也可以直接经膝下腘动脉穿剌逆行开通病变，置入4Ｆ血管鞘，应用Pulsar18支架这类小外径的器具完成近端闭塞血管的开通。
腔内治疗术后再闭塞的处理
与传统外科开放手术相比，血管腔内治疗具有创伤小、恢复快、可反复进行等优点，尤其适合于高龄、高危、多并存病的患者。随着腔内治疗技术的发展，腔内治疗已日益成为下肢ASO治疗的首选，腔内治疗的指征也早已从版的跨大西洋协会间共识（Trans-AtlanticInter-SocietyConsensus,TASC）Ⅰ发展到了版的TASCⅡ，并且进一步拓展到了TASCⅡ的C、D型病变，进而推动着TASCⅢ也呼之欲出［5,6］。
然而，腔内治疗ASO迄今仍有着尚未克服的“阿克留斯之踵”－术后再狭窄率较高，尤其是在股腘动脉和膝下动脉。资料表明，股腘动脉支架术后1年再狭窄率可高达40%以上[7]。膝下动脉闭塞尽管术后通畅率也不甚理想，但其多为重症肢体缺血（criticallimbischemia,CLI）患者，1年内的死亡率高达25％［8］，所以因再狭窄、再闭塞而来复诊、复治的患者并不多。因此，在临床上需要处理的多为股浅动脉及腘动脉的术后再闭塞，尤其是支架内的再狭窄、再闭塞（in-stentrestenosis/reocclusion,ISR），其处理也最为困难。
一、腔内治疗ISR的入路选择
治疗股腘动脉ISR的入路同样首选对侧股动脉穿刺“翻山”，股浅动脉近段通畅者也可选择同侧股动脉顺行穿刺，肱动脉一般作为备选入路。根据Tosaka等[9]对股腘动脉ISR的分级，Ⅰ级为支架内局限性狭窄，病变长度≤5cm，Ⅱ级为弥漫性病变，长度5cm，Ⅲ级为支架内完全闭塞。Ｉ、II级的ISR，因支架尚未完全闭塞，导丝通过较为容易。III级即支架完全闭塞者导丝进入支架、通过闭塞段都常会遇到困难，导丝可能进入支架与动脉壁间或动脉内膜下而难以顺利通过，尤其是在支架边缘、两个支架的联接处和支架断裂处。当顺行开通无法实现时，一种选择是作闭塞远端动脉的逆行穿刺，远端相对正常、管腔通畅的任一动脉都可作为逆行穿刺点，包括腘动脉、胫前－足背动脉、胫后动脉和腓动脉。另一种选择是作直接支架穿剌，穿刺部位一般选在股浅动脉支架远端，此处相对较表浅。以支架为穿刺标记物，透视下进行直接穿刺，多角度确认穿刺针进入支架后（一般无返流血）置入导丝进行开通。此法可避免导丝进入支架外或动脉内膜下。逆行法和直接支架穿刺法可根据远端血管条件、顺行开通遇阻部位等因素进行选择应用。
二、腔内治疗ISR的方法选择
1、POBA是治疗ISR最常用的方法，操作简单、费用较低，但其治疗效果与病变长度及程度相关。文献报道64例股腘动脉ISR，其中I型狭窄占29％，II型占38％，III型占33％。三种类型ISR的2年再狭窄复发率分别为49.9%、53.3％和84,8%，2年再闭塞率分别为15.9%、18.9%和64.6%［9］。由此可见，POBA仅适用于病变相对较轻的ISR，或仅作为ISR的初次治疗手段。对于病变较重及反复发作的ISR则疗效较差。
2、切割球囊也较常用于治疗ISR，通过扩张球囊使微刀片能切割至支架表面，最大限度的扩张增生内膜组织，从而降低血管壁弹性回缩和血管损伤，进而减少ISR的再次发生，其疗效略优于POBA[10],但有文献报道其6个月ISR复发率仍高达73％［11］。
3、经皮腔内斑块切除术也可用于治疗ISR，但疗效并不理想。有报道，对于ISR病变经皮腔内斑块切除术（激光旋切）后其1年再狭窄率高达46%，靶病变再次干预（targetlesionrevascularization,TLR）率31.7%[12]。Brodmann等[13]对比研究了斑块切除术（SilverHawk）与普通球囊治疗ISR后的内中膜厚度以判断两组疗效，虽然斑块切除术组在术后即时造影结果较好，但在中期随访结果中与普通球囊组并没有太大差异，内膜增生同样明显。
4、覆膜支架的作用是通过阻隔粥样硬化组织渗透浸润和内膜增生来预防ISR的复发。Reline随机多中心对照研究应用Viabahn治疗ISR并与POBA作对比，两组平均病变长度分别为mm和mm，1年的一期通畅率分别为74.8%和28％，2年则分别为58.4%和11.6%，差异均非常显著[14]。同样，Gorgani等[15]应用Viabahn支架治疗1组22例股浅动脉ISR，其3年随访一期通畅率为63%，术后再狭窄复发主要发生于12个月内，14个月后没有ISR发生。Viabahn治疗ISR需正确选择应用适应证，尽可能满足以下条件：（1）支架闭塞段能用球囊充分扩张开，因扩张不充分可导致覆膜支架产生皱褶引起血栓形成；（2）闭塞支架两端至少有1cm以上相对正常的血管锚定区；(3)有良好的流入、流出道，膝下三分支应至少有1支以上良好者（原为闭塞但经腔内技术开通者不能算作良好）；（4）远端锚定区血管直径不小于4mm。股腘动脉长段闭塞全程支架术后再闭塞应用覆膜支架须慎重，因为近端可能覆盖股深动脉，腘段则可能覆盖膝关节周围网，且膝下腘动脉直径可能过细。
5、载药器具包括药物洗脱支架（drug-elutingstent,DES）和药物涂层球囊（DCB）已成为治疗ISR最有前景的方法之一，通过细胞毒性药物如紫杉醇对细胞分裂的抑制作用可以有效地减少平滑肌细胞过度增生造成的血管再狭窄。Zeller[16]报道应用紫杉醇洗脱支架-ZilverPTX（Cook公司，美国）治疗例ISR，平均病变长度mm，1年通畅率达到78.8%，无TIR率81%，2年无TLR率为60.8%。
与DES相比，DCB则因无血管内异物存留而在治疗ASO原发病及ISR方面具到独特优势。新近已有DCB治疗股腘动脉ASO的5年随访结果，再狭窄率和无TLR率均显著低于对照组(分别为17%vs54%和21%vs56%)[17]。Virga等[18]应用紫杉醇DCB-IN.PACT（Medtronic公司，美国）治疗股腘动脉ISR，1年的一期通畅率高达92.1%，2年达到70.3%，II级和III级病变再狭窄复发率明显高于I级病变(分别为33.3%、36.3%和12.5%)。DEBATE-ISR和FAIR等前瞻性随机对照研究则以更高的证据等级在病变更长、完全闭塞病例比例更高的研究中证实了DCB治疗ISR的效果远优于POBA等其它治疗手段[19,20]。
6、治疗ISR的其他方法
除了上述治疗方法，闭塞时间短、支架内合并有血栓形成的ISR，CDT和PMT也是有效的治疗手段。病程较短、术前超声等影像学评估、术中导丝通过闭塞支架相对容易，这些都提示闭塞血管内可能存在血栓，在进行其他治疗之前，最好先进行CDT或PMT等袪栓处理，以免血栓脱落造成远端血管栓塞，同时也可能使长而复杂的闭塞性病变转化为简单易处理的病变［1］。
对于大多数ISR而言，其病理性质还是以内膜增生和动脉粥样硬化进展为主。在合理应用上述各种腔内治疗手段的基础上，多方法的联合应用应该是治疗ASO包括ISR的发展趋势之一。首先应用斑块切除装置（如SilverHawk）、机械旋吸装置（如Rotarex）等进行减容治疗，以尽可能地清除斑块、增生内膜、血栓等闭塞物，再行DCB扩张治疗以抑制内膜增生，降低再狭窄、再闭塞率。这样的联合治疗有望取得比单一手段治疗更好的临床效果［21,22］。
综上所述，腔内治疗已日益成为下肢ASO的首选治疗方法，无论是对原发ASO病变还是术后再闭塞。腔内治疗技术和器具的不断发展使得腔内治疗的技术成功率和中远期疗效也在不断提高。然而，再狭窄、再闭塞仍是需要不断努力探索和有待攻克的难题。兼具DES和DCB两者优点－即时血管成形、载药和无永久遗留物的生物可吸收支架已成为新的技术热点。
[参考文献]
[1]包俊敏,梅志军.如何规范做好动脉导管溶栓术治疗动脉闭塞性疾病[J].临床误诊误治杂志,,27(3):39-42.
[2]CalligaroKD,BalrajP,MoudgillN,etal.Resultsofpolytetrafluoroethylene-coverednitinolstentscrossingtheinguinalligament[J].JVascSurg,,57(2):-.
[3]RutherfordRB,BakerJD,ErnstC,etal.Re北京治愈白癜风的医院哪里最好哪个医院治疗白癜风好
本文编辑：佚名
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