早在年法国医生ArmandTrousseau首次报道胃癌患者易形成静脉血栓，提出了恶性肿瘤与血栓形成之间的相关性。实际上，肿瘤患者VTE风险贯穿全程，对于门诊化疗肿瘤患者血栓带来的危害极大，对于住院肿瘤患者合并VTE预后也是相对较差的。肿瘤患者容易发生VTE的主要原因是肿瘤患者存在发生VTE的高风险因素非常多。
肿瘤患者VTE预防抗凝管理关于肿瘤患者的VTE预防现状并不乐观，不管是接受VTE预防患者的数量还是接受指南指导的正确预防VTE的比例，都是远远不够的。最新指南推荐门诊化疗患者Khorana评分大于2分的非高危出血风险且无药物互相作用的患者应该接受DOAC（新型口服抗凝药）等预防性抗凝，高危出血或存在药物互相作用患者选择LMWH（低分子肝素）进行治疗。如果合并其他疾病或活动减少的住院内科肿瘤患者需要血栓风险评估，无活动性出血或禁忌症均需要药物LMWH等预防VTE（静脉血栓栓塞症）。关于肿瘤领域VTE指南中，肿瘤外科患者推荐使用Caprini评分，接受大手术的肿瘤患者均需要术前、术后LMWH预防VTE时间7-10天。
如何识别急性肺栓塞由于肺栓塞临床将近80%患者无典型症状，因此掌握肺栓塞的蛛丝马迹，提高警觉性十分重要。临床怀疑肺栓塞的患者根据血流动力学稳定与否选择不同的诊断流程图。非高危肺栓塞诊断流程尽量结合可能性评分工具。确诊肺栓塞后要进行危险分层，根据危险分层确定治疗策略。
肿瘤与非肿瘤患者VTE管理的差异图1肿瘤与非肿瘤患者VTE管理的差异
导管相关性血栓的管理对于绝大多数导管无需拔出。关于拔管的指征是不再需要导管、导管功能障碍、导管感染、抗凝禁忌，否则无需拔管。对于无抗凝禁忌，抗凝时间与放置导管时间相同，在抗凝的同时可继续使用该导管。拔出导管后应抗凝治疗至少3个月。抗凝药物首选以立迈青?注射用低分子量肝素钙为代表的LMWH,其次DOCA和华法林，用法用量与VTE治疗剂量相同。
血栓复发等临床困境的处理关于治疗性抗凝失败(VTE复发）的处理，在明确患者治疗依从性，排除HIT（肝素诱导的血小板减少症）、抗磷脂抗体综合征等，首要的临床策略是将非LMWH方案转为LMWH方案。对于合并血小板减少的患者在排除HIT，化疗常见不良反应之外，评估其病因，严重程度，预计持续时间，可逆性及其它出血危险因素。对于合并出血的患者，寻找出血部位，评估出血严重程度，可逆性，必要时输血及外科干预止血。
总结肿瘤患者具有多种VTE危险因素，风险贯穿全程，VTE是其常见伴随疾病，严重影响患者预后。门诊化疗患者通过Korona评分，肿瘤类型和药物相互作用决定抗凝策略，DOAC或LMWH。合并其他疾病或活动减少的住院内科肿瘤患者不需要血栓风险评估，无活动性出血或禁忌症均需要LMWH等药物预防VTE。关于肿瘤领域VTE指南中，肿瘤外科患者推荐使用Caprini评分，接受大手术的肿瘤患者均需要术前、术后LMWH预防VTE时间7-10天，高危患者需要延长至4周。
对于肺栓塞应该时刻保持警惕，合理应用诊断流程图。LMWH治疗肿瘤合并VTE需要按体重给予足够剂量，华法林和DOAC长期使用需要考虑和抗癌药物之间的相互作用，疗程至少3-6个月，不能坚持LMWH可转为口服抗凝药，坚持抗凝疗程的重要性高于药物选择本身。根据临床状况进行个体化药物选择，平衡血栓复发和出血风险决定抗凝疗程，低出血风险的活动性肿瘤患者考虑无限期抗凝。
专家简介邵群教授
医院心内科副主任医学博士副主任医师副教授
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会常务委员兼秘书长
中华医学会心血管病分会肿瘤心脏病学组委员
中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会委员
中国临床肿瘤学会肿瘤心脏病专家委员会委员
中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会委员
中国老年学和老年医学学会老年肿瘤分会肿瘤心脏病专业委员会常务委员
中国医学科学技术学会心脏病学分会委员
中国药理学会药源性疾病学专业委员会肿瘤学分委会委员
黑龙江省医学会肿瘤心脏病分会委员兼秘书
黑龙江省医学会心力衰竭专业委员会副主任委员
黑龙江省医疗保健国际交流促进会心律与心电专业委员会常务委员
黑龙江省医疗保健国际交流促进会预防与康复学会常务委员
黑龙江省医疗保健国际交流促进会心力衰竭专业委员会委员
中俄医学研究中心代谢疾病研究所青年委员
心力衰竭国际学院特聘导师
美国心脏协会会员
《中国临床医生杂志》第九届编委会编委
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