患儿出生后1天，反复出现进食后吐出绿色胃液……原创敬业的儿科医生医学界儿科频道
*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考
一经确诊的先天性肠旋转不良患儿，新生儿科医生尽早请小儿外科医生会诊协助诊治。
那天，诊室收治了一名新生儿，孩子只要一喂奶后就会出现呕吐，呕吐物呈绿色。
病例简介
患儿，男，1天，因“反复呕吐1天”入院。
现病史：患儿其母孕1产1，胎龄39周+6天，于-07-28在我院产科经阴道分娩出生，出生体重2.7kg，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分，10分钟10分，羊水清，量约ml，脐带绕颈一周，胎盘、胎膜自然娩出完整。生后予配方奶喂养，约7-8mlq3h，吸吮力弱，喂养后频繁出现呕吐，表现为进食后即吐，呕吐物为未消化奶和胆汁，无咖啡样物，至今呕吐约10余次，无咳嗽，无气促，无发绀，无发热，请新生儿科医生会诊后，予转入新生儿科进一步治疗。
既往史：患儿自出生以来，无咳嗽，无气促，无发绀，无发热，无抽搐，胎便、小便已排。
查体：反应一般，哭声稍弱。全身皮肤未见皮疹及出血点。前囟平软。双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。口唇无发绀。腹部平软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音弱，约2次/分。心肺查体未见异常。四肢肌张力正常，原始反射存在。四肢肢端暖，毛细血管充盈时间约2秒。
诊疗经过
予保暖、心电监护、留置胃管、禁食、静脉营养保证热卡供应及对症支持治疗。入院后患儿经胃管回抽出大量草绿色胃液（见图1）。
图1
临床思维：结合患儿出生后表现为反复进食后呕吐，呕吐物为未消化奶和胆汁，胃管回抽出大量草绿色胃液，需警惕有无先天性消化道畸形。遂予完善消化道造影检查，检查结果如下（见图2、图3）。
图2图3
消化道造影结果提示：经肛管注入适量造影剂，见造影剂逆行依次显示各段结肠肠腔及见阑尾显示，所示结肠走向异常，主要于左半腹部走行及走行迂曲改变；回盲部位置较高，主要于中腹部；所示结肠肠腔未见明显细小、狭窄及充盈缺损征。
结合消化道造影结果，初步考虑先天性肠旋转不良。遂请小儿外科医生会诊，之后转小儿外科行手术治疗，术后患儿安返病房，最终顺利出院。
先天性肠旋转不良
先天性肠旋转不良（congenitalmalrotationofintestine）：是较为常见的消化道畸形，多发生于新生儿期，是造成新生儿肠梗阻的常见原因之一。
一、病因
与胚胎期中肠的发育有关。胚胎期肠管发育过程中，因某些因素影响，使中肠以肠系膜上动脉为轴心的正常逆时针方向旋转运动和系膜附着固定发生障碍，造成肠管解剖位置的异常或肠系膜不固定，导致十二指肠受压、中肠扭转等肠梗阻表现。
二、病理变化
当中肠有先天性旋转不良时，可引起多种病理畸形，包括腹膜索带压迫十二指肠梗阻、中肠扭转、游动盲肠、空肠梗阻、肠反向旋转。
三、临床表现
1、主要表现为急性高位肠梗阻，典型症状是出生后有正常胎便排出，生后3~5天开始呕吐，每次喂奶后不久即吐，每日3~6次不等，呕吐物含有胆汁，排便量减少或不排便。
2、腹胀不严重，多限于上腹部，有时可见胃蠕动波，呕吐严重时可有脱水和消瘦。
3、如有胃肠道出血，常提示肠坏死。
4、肠系膜上动脉栓塞导致肠坏死和穿孔时，则出现腹膜炎、高热、脱水、酸中毒，甚至中毒性休克。
5、若胃及十二指肠扩张压迫胆总管可引起阻塞性黄疸。
四、诊断
1、新生儿期出现高位肠梗阻症状，呕吐物含大量胆汁，曾有正常胎便排出，应怀疑有本病的可能。腹部X线、CT、彩超检查对明确诊断有很大帮助。
2、典型病例腹部立位平片显示胃和十二指肠扩大，且有液平面呈双泡征，小肠内仅有少量气体甚至完全无气体。
3、消化道造影是诊断肠旋转不良的重要依据，如能显示盲肠位置异常，对诊断具有重要意义。若盲肠位于中上腹或右上腹，大部分结肠位于左腹部，或盲肠及升结肠位置游动，即可确诊。
五、鉴别诊断
主要与十二指肠闭锁或狭窄、环状胰腺等高位肠梗阻鉴别。这些畸形的临床症状极为相似，呕吐均带有胆汁，主要靠X线检查鉴别。腹部X线立位平片有典型双泡征，下腹部无气者，肠闭锁可能性大，下腹部有少量气体者则肠狭窄、环状胰腺、肠旋转不良均有可能。
六、治疗
1、多学科合作：一经确诊的先天性肠旋转不良患儿，新生儿科医生尽早请小儿外科医生会诊协助诊治。
2、手术治疗：新生儿期发生肠扭转机会多，绝大多数均需手术治疗，Ladd手术是治疗肠旋转不良的经典术式。根据不同情况进行粘连索带游离松解术、肠扭转复位术或坏死肠切除吻合术。
3、术后充分胃肠减压、纠正脱水和电解质紊乱、加强营养以及对症支持治疗。
七、预后
除广泛肠坏死病例外，一般预后良好。如合并其他畸形、低出生体重儿或肠扭转者，死亡率达10%~15%。
参考文献：
[1]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学.第5版[M].北京：人民卫生出版社，：-.
[2]胡亚美，等，诸福棠实用儿科学（第8版）[M].人民卫生出版社，：-.
[3]陈兰萍.新生儿肠旋转不良诊治现状[J].中华实用儿科临床杂志,,():-.
[4]周崇高,李碧香,王海阳,等.新生儿肠旋转不良并中肠扭转的微创手术治疗[J].临床小儿外科杂志,,15():-.
[5]黄雄,李会,徐伟珏,等.新生儿先天性肠旋转不良的诊治探讨[J].中国新生儿科杂志,,25():-.
[6]王丹,胡勇军,周崇臣,等.先天性肠旋转不良合并中肠扭转的超声诊断价值[J].中华实用儿科临床杂志,,29():-.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：敬业的儿科医生
责任编辑：CiCi