第期
作者：关峰*刘健孙瑄刘爱华
单位：医院
（*医院）
通讯作者刘爱华；关峰协助整理校对
导读
大脑后动脉夹层动脉瘤位于颅内深部和脑干附近，手术暴露困难，术后并发症较多。血管内介入治疗可获得良好的治疗效果，目前有4种主要的方法：动脉瘤填塞+载瘤动脉闭塞；支架辅助弹簧圈填塞；单纯弹簧圈填塞；血流导向装置的应用。DSA造影评估显示本例患者为串联长夹层动脉瘤，2处夹层动脉瘤起始部均可见较为粗大的分支血管。因而，介入载瘤动脉栓塞不适宜本例患者。由于本例夹层动脉瘤的长度超出目前血流导向装置的应用范围，并且为了保障夹层动脉瘤囊壁上发出的分支动脉的血液供应，术中我们采用EP支架辅助弹簧圈栓塞夹层动脉瘤，保障了载瘤动脉、分支血管和远端血流的通畅。具体选择何种介入治疗策略还要依据DSA造影结果详细评估夹层动脉瘤位置、大小、分支和侧支循环的具体情况。
病情简介患者，女，57岁主诉：间断性头晕2周余现病史：患者入院前2周余无明显诱因出现间断性头晕，无头痛，无恶心及呕吐。无一过性行晕厥，无癫痫发作。在哈尔滨医院行DSA检查中发现右侧大脑后动脉动脉瘤，考虑夹层动脉瘤可能性大。未经任何系统治疗。今为求进一步诊疗而来我院。门诊以“颅内动脉瘤”为诊断收入我科。患者自患病以来饮食可，睡眠可，二便如常，体重无明显变化。既往史、个人史、家族史：否认高血压病史。否认冠心病史及糖尿病史。否认精神病史,否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认外伤史，输血史,否认过敏史，无烟酒等不良嗜好。神经系统查体：未见明显神经系统阳性体征。辅助检查：DSA（-05-07，哈尔滨医院）：右侧大脑后动脉动脉瘤，考虑夹层动脉瘤可能性大。其他脏器及血管功能评估：血常规、凝血四项、尿液分析及生化未见明显异常；术前8项病毒筛查阴性；心电图及胸片均正常。血小板凝集试验和CYP2C19结果正常。-05-07DSA哈医大二院
术前诊断：右侧大脑后动脉夹层动脉瘤（P2-P3段）术前用药：氯吡咯雷片75mgQd（4d）阿司匹林肠溶片mgQd（4d）阿托伐他汀钙片20mgQd（4d）
手术方案：右侧大脑后动脉夹层动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术手术指征：手术干预避免远期动脉瘤破裂出血风险手术风险：术中及术后动脉瘤破裂出血
血管损伤导致血管夹层形成或血管闭塞急性支架内血栓形成穿支动脉闭塞术后动脉瘤残留手术过程术中造影
动脉瘤3D重建
动脉瘤3D重建:夹层动脉瘤位于右侧大脑后动脉P2-P3段，为串联病变，包含近端和远端2处动脉瘤。2处动脉瘤囊壁上均可见较为粗大的分支血管发出。Synchro-14微导丝超选至右侧大脑后动脉P4段Synchro-14微导丝输送支架微导管PROWLERSELECTPLUS至右侧大脑后动脉P3段远端，撤出微导丝。Echelon-10弹簧圈微导管超选进入远端动脉瘤腔内，撤出微导丝。经Echelon-10弹簧圈微导管填入首个弹簧圈（Codman6mm*20cm）成篮ENTERPRISE支架半释放阻挡弹簧圈进入载瘤动脉，继续填入弹簧圈栓塞动脉瘤。
术中间断造影可见载瘤动脉和分支血管血流通畅，动脉瘤栓塞效果满意。
将远端动脉瘤内的弹簧圈微导管Echelon-10撤入近端动脉瘤腔内，继续弹簧圈填塞近端动脉瘤。
ENTERPRISE支架完全释放，造影显示载瘤动脉通畅，拦圈效果满意。动脉瘤栓塞完毕，即刻造影显示夹层动脉瘤消失，载瘤动脉、分支血管和远端血流均通畅。手术材料
Synchro-14微导丝0.in*cm
Echelon-10弹簧圈微导管
PROWLERSELECTPLUS支架微导管
ENTERPRISE2支架4.0mm*39mm
Codman弹簧圈6mm*20cm，6mm*20cm，3mm*8cm
加奇生物弹簧圈6mm*20cm，5mm*15cm，4mm*12cm
术者思考：大脑后动脉（posteiorcerebralartery，PCA）动脉瘤临床较少见，约占颅内动脉瘤0.7%～2.3%，以夹层动脉瘤多见。大脑后动脉夹层动脉瘤一般较大，且位于颅内深部和脑干附近，暴露困难，开颅手术并发症较多。与颅内其他部位的动脉瘤相比，PCA夹层动脉瘤具有独特的形态学特点和特殊的临床表现。PCA动脉瘤体积偏大，临床早期就可呈现出肿瘤样症状；大或巨大动脉瘤的发生率高，几乎占PCA动脉瘤的23%，而其他部位动脉瘤是3%～5%；病灶局部往往有丰富的侧支循环。
PCA分成4个节段：P1段：基底动脉尖到后交通动脉；P2段：位于大脑角与环池，从后交通动脉到中脑后面，P2段又进一步分为前段和后段，即P2A和P2P；P3段：位于四叠体池，起于中脑后部至距状裂；P4段：大脑后皮层段，大脑后动脉进入距状裂以远。目前文献没有P2A和P2P分界的明确描述。文献报道PCA动脉瘤各段的发生率分别是：P1段26%，P1-P2交接处16%，P2段45%，其余远端部位合计13%。因此，普遍认为P2段是PCA动脉瘤及夹层动脉瘤的好发部位。本例患者夹层动脉瘤位于P2-P3段且为串联病变，包含近端和远端两个夹层动脉瘤。
随着介入放射学的发展，动脉瘤的血管内治疗得到了迅速发展。对于大脑后动脉夹层动脉瘤，目前有4种主要的方法：动脉瘤填塞+载瘤动脉闭塞；支架辅助弹簧圈填塞；单纯弹簧圈填塞；血流导向装置的应用。血管内治疗未破裂PCA夹层动脉瘤主要目的是预防出血，同时减少复发。因为中央穿支和脉络膜内外侧动脉多在P1和P2A段发出，所以一般情况下应尽量避免在P1段和P2A段阻塞载瘤血管，以免造成神经功能缺失。P2P段、P3段动脉瘤的患者，由于病变的长期存在，该部位的穿支动脉供血区已经耐受了缺血并形成了有效的侧支代偿，所以P2P段以后闭塞载瘤动脉往往是安全的，在行载瘤血管永久性栓塞的PCA动脉瘤患者中，视野缺损的发生率较低，文献报道均小于20%，原因在于PCA区域丰富的侧支循环的存在。但具体的手术策略还要依靠DSA造影结果详细评估后制定。本例患者夹层动脉瘤位于P2段-P3段且为串联病变，近端和远端各有一个夹层动脉瘤。DSA造影评估显示本例患者为串联长夹层动脉瘤，2处夹层动脉瘤起始部均可见较为粗大的分支血管。因而，介入载瘤动脉栓塞不适宜本例患者。由于本例夹层动脉瘤的长度超出目前血流导向装置的应用范围，并且为了保障夹层动脉瘤囊壁上发出的分支动脉的血液供应，术中我们采用EP支架辅助弹簧圈栓塞夹层动脉瘤，保障了载瘤动脉、分支血管和远端血流的通畅。对于巨大夹层动脉瘤，血管内栓塞无法解决占位效应，外科手术成为可选方案，但是夹层动脉瘤没有瘤颈，夹闭困难，且无法解决内膜问题，容易复发，所以对于此部位的动脉瘤可考虑多学科联合治疗。血流导向装置的应用也为大脑后动脉复杂动脉瘤提供了新的治疗策略。
????????????????????????????专栏主编
刘爱华
主任医师教授
博导博士后导师
医院神经介入中心党支部书记兼一病区主任
北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人
北京市神经介入工程技术研究中心副主任
中国卒中学会神经介入分会党建书记兼秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
中国青年科技工作者协会生物医药秘书长
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选“北京登峰团队”、“北京高层次人才”、“北京学科骨干”、“北京科技新星”等，脑血管病获国家教育部科技进步一等奖（第一完成人）等奖项7项，以第一作者或通讯作者发表国内外期刊论文篇（其中Neurology、Stroke等SCI论文74篇），已获国家专利8项，培养硕士生14名，博士生9名，博士后1名。
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