于嘉
医学博士，副主任医师医院神经外科擅长出血性血管病和缺血性脑血管病的血管内治疗与相关研究。陕西省卒中学会神经介入分会常委。承担陕西省自然科学基础研究计划青年项目1项；合作参与全军“十一五”军事医学重点课题和国家“十二五”课题各1项，发表SCI论文5篇，中文核心期刊论文10余篇。第2期
引子：最近一直在讲并发症，结果并发症就时有发生，有的是常见问题，比如颈动脉夹层和动脉瘤破裂，有的则是破天荒头一次，比如之前的微导丝断裂，和接下来要讲的栓塞微导管从支架下撤出受阻。陕西地邪，说啥来啥，看来以后还是少说话多做事，多做善事和手术。闲言少叙，书归正传！老年女性，外院颈动脉狭窄支架术后3月，当时确诊未破裂基底动脉夹层动脉瘤，高血压病史30余年，控制一般（糖尿病和高血压对血管的危害太大了，这样的病人一般头颈部血管和心血管都不会很好）。造影确认动脉瘤位于基底动脉中上段，大小约4.0mm*2.4mm，右侧椎动脉入颅段血管迂曲，动脉瘤近端血管偏细，管径2.3mm，椎基底汇合处有中度狭窄，左侧椎动脉不参与基底动脉供血。
方大师操刀，Headway21支架导管头端小弯塑形放至左侧大脑后动脉，将Echelon10微导管小S和小三维塑形两次不成，最后直头顺利进入动脉瘤。释放Lvis3.5*15（居然有货），支架张开良好，Echelon10在支架推挤下位置刚刚好（微导丝和两根导管通过转弯狭窄段费了些周章）。
刚想夸一句今天居然有支架，马上就开始想爆粗口，首圈想用3的，可是只有Target3*10，一枚圈几乎栓塞了70%，方大师提心吊胆把圈推至倒T，差点尿裤子，果断换小圈，Microplex1.5*2顺利推完，再补一枚1.0*2，阻力很大，考虑动脉瘤未破，夹层动脉瘤以修复管腔为主，强大的小网孔支架已完全覆盖远近端血管，遂决定结束手术。问题来了，微导管拉不回来。二话不说，赶紧穿铅衣上台，用微导丝上去顺了几次也不行，不敢强行推出头啊（心里一万头…在奔腾）！
操控导丝将支架导管送至支架近端，无法通过支架到远端，用支架导管抵住支架，尝试回撤栓塞导管，仍无法撤出（现在想死的心都有）。
回拉栓塞微导管保持张力，将1.0*2弹簧圈强行推入，出头、前1cm成环前和后1cm成环前三次卡顿，终于在解脱Marker呈倒T时解脱杆将微导管头端顶出动脉瘤（看到曙光了）！
重新上微导丝支撑栓塞微导管，将支架导管给些张力顶着支架尾端，用了些暴力终于将栓塞微导管撤出来了（长舒一口气）！
术后影像结果还比较满意，基底动脉和椎基底汇合狭窄处通畅良好，没有夹层和血栓。打完收工，如释重负啊！
肉眼下没看到栓塞微导管有任何问题，手摸上去也没感觉到外皮有任何异样，最后方大师用显微镜放大??观察，终于看到了微导管接近头端处外皮有轻度破损，可能就是这个破损卡在了支架网格上，给手术平添了如此风险。
小结
1.微导管反复塑形可能会造成导管破损，包括两个Marker点和内外壁，养成好习惯，每次塑形完检查一下微导管，使用中如有任何异样表现，及时更换，千万不要因为省小钱误大事。2.微导管在撤出过程中如果出现困难有过度牵拉血管现象，不可再使用暴力，否则容易造成血管痉挛、支架和弹簧圈移位、导管断裂、穿支甚至主干血管撕裂等轻中重并发症，仔细分析原因，对症处理必须保证在无张力或者低张力情况下完成。3.如果微导管实在无法撤出，可在无张力情况留置导丝导管，撤出导引导管和穿刺鞘，于体外皮下剪断，术后常规应用双抗。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方