不明原因栓塞性卒中与睡眠障碍
讲者：林力
脑卒中沙龙每周一习——年第18期
摘要：
背景和目的：与缺血性卒中的其他病因相比，不明原因栓塞性卒中（ESUS）的作用机制尚不清楚，已有文献表明ESUS可能是由于未发现的心源性栓塞所致。本研究旨在通过对睡眠障碍的现有认识，提高对ESUS病理生理学的认识。
方法：纳入患有缺血性卒中并完成多导睡眠图或家庭睡眠呼吸暂停测试的患者。卒中被分为6种原因，并对存在睡眠障碍类型（即阻塞性睡眠呼吸暂停、周期性肢体运动和睡眠结构异常）进行比较。
结果：与其他卒中机制相比，阻塞性睡眠呼吸暂停与心源性卒中机制之间存在显著相关性（P=0.）。阻塞性睡眠呼吸暂停与ESUS之间无显著相关性（P=0.）。与其他卒中原因患者相比，ESUS患者的周期性肢体运动指数明显升高（P=0.）、睡眠开始潜伏期延长（P=0.）。
结论：ESUS与心源性卒中的标志物（如阻塞性睡眠呼吸暂停）无关。ESUS与周期性肢体运动和睡眠结构受损之间存在显著关系，提示ESUS可能有多因素的病理生理学基础。
背景：
卒中二级预防的策略依赖于充分的诊断来确定卒中的原因，以减少卒中复发的机会。TOAST标准将缺血性卒中的病因分为5类：大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小血管疾病、其他确定原因的卒中和不明原因的卒中。不明源性栓塞性卒中（ESUS）是不明原因卒中的一个亚组，在所有卒中患者中出现率≤25%。临床上，ESUS用于描述非腔隙性隐源性缺血性卒中患者，栓塞被认为是最有可能的机制。ESUS栓塞的机制尚不清楚，因为它涉及许多潜在的低风险栓塞源，如未被发现的阵发性心房颤动（AF）或主动脉弓粥样硬化斑块形成。然而，ESUS不能片面的被认为是未被发现的心源性栓塞，因为之前的试验比较了ESUS患者的抗凝和抗血小板治疗在减少卒中发生率方面没有发现显著差异。因此，有必要更好地了解ESUS的病理生理学，以恰当地指导脑卒中的预防。
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种在睡眠中上呼吸道反复关闭的睡眠障碍，是一种心源性卒中的有力标志。与大动脉硬化或小血管疾病相比，伴有OSA的卒中患者更容易发生心源性卒中，主要是房颤。OSA与AF相关的机制之一是通过心脏重构（即左房扩张[LAD]），这也是心源性卒中的一个标志。
这项研究的目的是利用我们对睡眠障碍的认识来帮助我们理解ESUS。这项研究涉及探索ESUS与睡眠异常的关系，如OSA、周期性肢体运动（PLMs；即累及下肢的反复屈曲运动）和睡眠结构受损之间的关系。我们假设如果ESUS与OSA相关，那么提示一些ESU可能是由于隐匿性心脏栓塞，如未被发现的房颤。相反，如果我们发现ESUS与OSA无关，而是与其他睡眠障碍有关，这就说明ESUS可能是由另一种卒中机制引起的。
结果
在先前3项研究中招募的名参与者中，人被纳入本研究（如图）。OSA患者（n=76）年龄较大（P0.），男性比例更大（P0.），体重指数（P=0.03）高于无OSA的参与者。
ESUS与其他卒中原因之间的OSA状态无显著差异（P=0.；表）。同样，与其他卒中原因相比，ESUS患者的LAD也没有明显增加。相反，与其他卒中机制相比，发生OSA的心源性卒中患者明显增多（P=0.）。明显更多的心源性脑卒中患者也有LAD（P=0.）。大动脉病变和小血管病变与OSA或LAD之间无相关性。在83名接受PSG的参与者中获得了PLM指数。与其他卒中原因相比，更多的ESUS患者PLMs升高（P=0.）和睡眠潜伏期延长（P=0.）。
讨论
据我们所知，这是第一个运用睡眠障碍来帮助理解ESUS的病理生理学的研究。这项研究发现ESUS与心源性卒中（OSA）的标志物无关，而是与PLMs和睡眠潜伏期有关。我们也证实了先前的发现，OSA和LAD与心源性卒中有关。
由于ESUS被发现与PLMs和睡眠结构受损有关，而不是心源性卒中的标志物，这表明，一些ESUS病例可能与非心源性栓塞卒中机制有关。PLMs升高与夜间自主神经功能亢进有关，后者会导致血压波动，从而导致动脉粥样硬化斑块的形成。此外，PLMS的存在也与Lp-PLA2（脂蛋白相关磷脂酶A2）蛋白水平升高，这是一种与斑块破裂风险增加相关的标记物，可能发生在轻度狭窄的动脉中。
以前的文献评估了ESUS和其与心脏栓塞机制的潜在关系是复杂的。一项研究发现，ESUS患者接受1年的心脏监护1年，23%的人被发现有房颤，这使得大多数ESUS患者有另一种卒中机制。其他研究发现ESUS与同侧大而非狭窄性颈动脉斑块之间存在联系，提示50%的颈动脉管腔狭窄可能导致动脉栓塞。有非狭窄性颈动脉斑块的ESUS患者10年内房颤检出率也较低，抗凝治疗在预防复发性卒中方面并不优于抗血小板治疗。这支持ESUS并非起源于心源性栓塞，而是多因素的。
这项研究有一些局限性。首先，尽管在这项研究中使用的家庭睡眠呼吸暂停测试已经被证实是根据PSG验证，PSG仍然是金标准。此外，我们没有纳入有严重身体损伤的患者，因为他们通常无法完成研究要求。由于众所周知，心源性中风会导致严重的残疾，因此在我们的研究中，他们可能被低估了。
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本文编辑：佚名
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