讲者：浙江大学医院呼吸内科闻胜兰主任医师
医生汇医学编辑云喆整理
废话不多说，先看病例！
患者，男性，33岁，民工，.10.14送入我院抢救室。
主诉：突发胸闷气急16天，意识不清1次。
现病史：患者16天前搬重物时突发极度胸闷、气急，随即坐下休息10min后欲起立时突然晕厥，伴意识不清，呼吸停止，全身紫绀。医院经气管插管、呼吸机支持等抢救后神志恢复。
既往史：1年前患者有数次短暂呼吸困难发作史，偶有咳嗽，无脓痰，无咯血，无发热。医院多次诊为“慢支”，经治疗后有一定程度缓解。
吸烟史：20支/天×10年。
饮酒史：ml啤酒/天×10年。
职业史：务农。
胸部平片如下：
患者于医院住院治疗5天后患者再次出现明显呼吸困难，伴血压下降，医院经胸心脏超声显示“右心房右心室增大”，诊断“肺血栓栓塞症（大面积）”，立即给予尿激酶溶栓治疗，5h后症状逐步缓解
不知道各位同仁如何看待该病例呢？该如何处理呢？
后患者转入转我院ICU治疗，入我院时查体，气管插管，呼吸机支持，T：38.1，P：bpm，BP：/74mmHg，RR：21-25bpm,SpO%(FiO%)，无颈静脉怒张，左肺闻及少量湿罗音，右肺呼吸音清晰。心率bpm,律齐，心界无扩大，肺动脉瓣区2/6SM。双下肢对称，无凹陷性水肿。
入院时实验室检查
血常规：WBC/ul，NE89.4%Hgb14.3g/dl，PLT000/ul
动脉血气分析：FiO2:45%，PH7.48PaCO2:25.5，PO2:63.5HCO3-:19.2SaO%P(A-a)O
血生化:K4.38，Na，CL，BUN25.4Cr1.1，Glu
入院时心电图
心电图：窦性心律，电轴右偏，顺钟向转位，V2、V3--ST段抬高，II、III、aVF、V5、V6--T波低平倒置。
看到这里不知道各位有何考虑呢？患者的病情也不是一成不变。
患者入我院ICU后12h，患者再次出现极度烦躁不安，呼吸困难，HR：bpm，RR：45bpm，BP：75/43mmHg、SpO%，D-二聚体3.5mg/L。经胸心脏超声：肺动脉内径2.84cm，右肺动脉内径2.07cm，肺动脉压66mmHg，右心室增大（舒张期内径3.22cm），中重度三尖瓣、肺动脉瓣反流。
CTPA检查如下
最后您诊断清楚了吗？没错，就是急性大面积肺血栓栓塞症！
肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，严重者可危及生命。因此，及时准确的诊断至关重要。接下来，我们为大家一一介绍临床中诊断PTE的常用检查。
血浆D-二聚体
D-二聚体具有重要的排除诊断价值。D-二聚体敏感性虽可达95%，但在肿瘤、炎症、出血、创伤、术后、坏死情况下都可升高，因此特异性低，主要用于排除肺栓塞。30%疑诊肺栓塞的患者者D-二聚体阴性，结合临床可能性低评估可以排除肺栓塞，无需进一步检查和治疗，研究显示3月后发生静脉血栓栓塞症者小于1%。
D-二聚体在疑似肺栓塞患者随年龄稳定性下降，大于80岁老人特异性近10%，对于50岁以上人群D-二聚体=年龄（岁）x10ug/L，可使特异性增加34-46%，敏感性97%以上。
动脉血气分析
如果患者的肺血管床堵塞15%以上，则会出现低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O2增大。
超声检查
心脏超声可以直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞，实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力。在紧急情况下可以进行大致判断。
外周血管超声检查可以探测到较大的下肢深静脉血栓，作为临床深静脉血栓患者的最初检查，简单有效。
CT肺动脉造影（CTPA）
CTPA检查能直接显示血管内血栓，可以进行明确的诊断。
不知您是否清楚了PTE的诊疗了呢？
如若遇到疑似PTE的患者，首先根据临床表现，危险因素，ECG、X线胸片进行初步判断；再行D-二聚体检测排除诊断；最后可行超声检查进行初步筛查。对疑诊病例可以合理安排CTPA进行确诊，必要时寻找PTE-DVT的危险因素。
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