本文作者：医院糖尿病足中心——陈约东、王伟
在大众看来，内分泌科的病房干净敞亮，医护人员既神秘、又轻松。然而，「糖尿病足中心」是内分泌科里，不同的存在，那里的医护人员每天都在经历着重症患者的考验，分秒必争地与死神搏斗。病史简述患者女性，65岁，「2型糖尿病」病史10年，长期皮下注射胰岛素控制血糖，平时很少监测血糖水平，自我感觉良好，没有肢体麻木或者肢体活动障碍、视力下降等临床症状。1个月前，患者外伤后患者出现左小腿红肿、疼痛，后破溃伴发热（最高体温38℃），医院内分泌科住院2周（具体不详），但腿部溃烂范围进行性扩大、向大腿进展。入院查体血压/83mmHg，体温38.2℃，脉搏次/分，呼吸26次/分。表情淡漠，对答迟缓。心肺听诊阴性。专科体征：左下肢皮温高、红肿明显、压痛（+），膝上2指及膝关节外侧向下至足跟区间，皮肤张力大、有明显捻发音［图1］。（▲▼上下滑动查看全部内容）
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图1，图片由作者提供辅助检查「血常规」白细胞总数16.7x10?/L、中性粒细胞86%、红细胞4.49x1012/L、血红蛋白g/L；C-反应蛋白.5mg/L（余下内容见图1）。图表由作者提供「创面分泌物培养+药敏」血液链球菌对利奈唑胺/美罗培南敏感（见图2）。图2，图片由作者提供「下肢血管超声」双侧股动脉节段性轻度狭窄，右侧腘动脉节段性中度狭窄，右侧胫前动脉重度狭窄。「心电图」窦性心律，ST段改变（见图3）。图3，图片由作者提供「心脏超声」EF60%，心脏各腔室大小正常，左室舒张功能减退；二尖瓣轻度反流。「胸片」心影增大；左侧胸膜增厚或少量胸腔积液（见图4）。图4，图片由作者提供「腹部B超」双肾肾内动脉硬化，胆内胆泥淤积；余未见明显异常。临床诊断糖尿病合并左下肢坏死性筋膜炎、下肢动脉粥样硬化症争分夺秒抢救原则「内科」给予心电监护、吸氧、抗感染、降血糖、纠正低蛋白、抗凝、持水电解质酸碱平衡等。
「外科」给予及时清创、切开引流，后期彻底清创、和创面闭合。
救治过程「急诊切开引流」首先创面切开解压，尽可能清除感染灶，将脓性渗出引流出，缓解患者腿部胀痛，并留取分泌物培养。（见图5）
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图5，图片由作者提供「抗生素治疗」选择原则是大剂量、强效广谱抗生素。方案：美罗培南1.0g1/8小时+利奈唑胺mg1/12小时静滴。入院第3天，创面分泌物细菌培养提示：血液链球菌感染，停用美罗培南，维持利奈唑胺mg1/12小时静滴。
「降血糖」给予胰岛素泵持续皮下注射胰岛素，维持血糖水平在10.0mmol/L
「纠正低蛋白」20%人血白蛋白注射液20g/d静滴补充白蛋白，定期复查蛋白水平，根据患者心功能及血钾情况适当利尿处理。
「抗凝」因入科查D-二聚体水平偏高，为防止长期卧床诱发深静脉血栓或者急性动脉栓塞，给予皮下注射低分子肝素单位qd+口服拜阿司匹林mgqn，并对患者在床上进行双下肢主动+被动功能锻炼。
「择期外科手术清创」全身麻醉下行「左下肢扩大清创术+坏死性静脉炎清理术」，术中清除肉眼可见的所有坏死组织，并开放窦道、无菌纱布窦道内引流（见图6）。
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图6，图片由作者提供
1周后患者病情平稳，血糖、血压、蛋白、凝血指标较前进一步好转，再次在全身麻醉下行「左下肢坏死性筋膜炎彻底清理+负压吸引术」，进一步清理坏死肌肉及膝关节深层坏死筋膜，清除创面肉眼可见坏死组织，术后予负压吸引材料覆盖创面（见图7）。
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图7，图片由作者提供
「择期手术闭合创面」观察创面无任何感染迹象、肉芽组织新鲜（见图8），在全身麻醉下行「双侧大腿取皮+左下肢植皮术」，创面定期换药，皮瓣存活，恢复良好。（见图9、10）
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图片易引起不适，滑动查看需谨慎图8，图片由作者提供
图9，图片由作者提供
图10，图片由作者提供
病例思考坏死性筋膜炎(necrotizingfasciitis，NF)，s由Wilson首次提出，是一种快速和进展性筋膜和皮下组织坏死、微血管血栓和系统性毒性症状［1］。常见部位是胸、腹壁、四肢、会阴、腹股沟，死亡率接近40%[2]，其中44.5%病人有糖尿病[3]。糖尿病合并NF，以一种厌氧菌和多种需氧微生物感染的I型为主[4]；其严重性由机体抵抗力、细菌毒力和细菌数量决定[5]。糖尿病患者发生NF的机制复杂，糖尿病导致外周血管闭塞，「糖衣毛细血管」限制了浅层和深层组织结构的血液供应（CunhaBA等，年）；坏疽组织释放的毒力因子，对血流的后续侵袭，很容易导致暴发性脓毒血症[6]。治疗时，有几个关键的要点——稳定生命体征、控制血糖和水电解质平衡紊乱是基础。及时切开引流是关键，一旦确诊需要立即进行。抗生素治疗是核心，起始经验性选择广谱强效抗生素，待伤口分泌物细菌培养及药敏结果回报后，调整抗生素方案［7］。编辑琦敏题图
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dxy.cn参考文献：1、GiulianoA,LewisF,Jr,HadleyK,etal.Bacteriologyofnecrotizingfasciitis[J].AmJSurg,,(1):52–7.2、McHenryCR,PiotrowskiJJ,PetrinicD,etal.Determinantsofmortalityfornecrotizingsoft-tissueinfections[J].AnnSurg,,(5):–63.3、N.Shaikh.NecrotizingFasciitis,aDecadeofSurgicalIntensiveCareExperience[J].IndianJournalofCriticalCareMedicine,,10(4):-.4、KhamnuanP,ChongruksutW,JearwattanakanokK,etal.Necrotizingfasciitis:riskfactorsofmortality[J].RiskManagHealthcPolicy,,8:1-7.5、JosephWS,LipskyBA.Medicaltherapyofdiabeticfootinfections[J].JVascSurg,,52(Suppl3):67S–71.6、CunhaBA.Skinandsofttissueinfectionsinpatientswithdiabetesmellitus［J］.InfectiousDiseasesinClinicalPractice(IDCP).;10:94–95.7、AliGürlek1,CemalFirat,Ay?eErs?zOztürk,etal.Managementofnecrotizingfasciitisindiabeticpatients[J].JDiabetesComplications,,21(4):–.（▲▼上下滑动查看全部内容）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇