下肢动脉疾病诊疗的专家共识(上)中国实用内科杂志年11月第26卷第21期胡大一杨进刚—()21——06R5A下肢动脉疾病可有多种临床表现，且截肢和死亡的风险增加，致使患者生活质量下降。同时，动脉粥样硬化是一种全身性疾病，下肢动脉疾病患者同时也可能存在心脏和脑血管的动脉粥样硬化。有明确的证据证实，下肢动脉疾病患者心血管事件的风险增加，如心肌梗死（MI)和缺血性脑卒中。多项指南将包含下肢动脉疾病在内的周围动脉疾病定义为冠心病的等危症，血脂异常和血压控制的治疗目标等同于冠心病患者。己有研宄表明，识别下肢动脉疾病并给予强化治疗能够显著改善预后。1、病因和流行病学下肢动脉疾病的主要病因是动脉粥样硬化。吸烟、糖尿病、血脂异常、高血压、高龄是下肢动脉疾病的危险因素，吸烟和糖尿病对下肢动脉疾病的影响最明显。下肢动脉疾病的其他病因包括动脉瘤、血栓栓塞、炎症、创伤、囊肿、筋膜室综合征和先天异常。下肢动脉疾病的发病率取决于研宄人群的年龄、动脉粥样硬化的危险因素以及伴随的其他动脉粥样硬化性疾病情况（如冠心病和脑血管病等）。调查下肢动脉疾病的发病率常用的方法包括基于问卷的间歇性跛行的发生率.脉搏检查和踝臂指数（ABI)等。根据间歇性跛行估测下肢动脉疾病的发生率敏感性差，低估下肢动脉疾病的发生率。在30-44岁年龄段，男性间歇性跛行的年发生率为6/女性为3/在65-74岁年龄段，男性间歇性跛行的年发生率升高到61/女性升高到54/。根据病史和体格检查对于检测下肢动脉疾病敏感性同样较低。仅根据异常的肢体脉搏诊断下肢动脉疾病可高估其发生率2倍。使用ABI较使用问卷调查可使下肢动脉疾病的检出率增加2-7倍。以客观的无创检测方法ABI为依据，下肢动脉疾病的患病率在6Q岁以下的人群中为5%60-69岁的人群中为5%-10%大于70岁的人群中为20%左右。年龄70岁或年龄在50-69岁有吸烟和（或）糖尿病史的患者中，下肢动脉疾病的患病率为29%。在中国，年龄在50岁以上的心血管病高危人群中，1/4存在下肢动脉疾病。北京60岁以上的老年人中，下肢动脉疾病患者约为1/5下肢动脉疾病的高危人群包括：(1)年龄70岁。(2)年龄在50-69岁之间，有吸烟或糖尿病史。(3)年龄50岁，有糖尿病和1项其他动脉粥样硬化的危险因素或糖尿病病史1Q年。(4)劳累相关的腿部不适或缺血性静息痛。(5)下肢脉搏检查异常。(6)确诊的冠状动脉粥样硬化脑血管或肾动脉疾病。2、预后多数下肢动脉疾病患者合并有冠状动脉疾病与脑血管疾病，心血管缺血事件增加。心肌梗死（MI)的危险增加20%-60%，冠心病事件导致的死亡危险增加2-6倍。脑卒中的危险增加约40%。下肢动脉疾病患者的年病死率为4%-6%。与没有下肢动脉疾病的患者相比，下肢动脉疾病患者存在较为严重的冠状动脉病变。一半以上的下肢动脉疾病患者至少有一支经造影证实的冠状动脉病变。约12%-25%的下肢动脉疾病患者有经超声证实的有血液动力学意义的颈动脉狭窄。另一方面，确诊有冠状动脉与脑血管疾病患者中，约1/3的男性与1/4的女性有下肢动脉疾病。下肢病变进展的情况取决于肢体缺血的范围、程度、恢复足部动脉循环的可能性与是否及时。一般情况下，仅有跛行表现的患者症状长期保持稳定，并不恶化或改善。跛行不是预测截肢危险的有效指标。ABI减低和糖尿病患者常进展为静息缺血性疼痛和缺血性溃疡。3、临床表现3.1无症状性下肢动脉疾病大部分下肢动脉疾病患者没有肢体缺血症状，即没有典型的间歇性跛行症状。但既使如此，这些患者通常亦存在下肢功能不全或下降，并且发生心血管缺血事件的危险增加。这些患者下肢症状常不典型，跛行症状较少见。无论有无症状，下肢动脉疾病患者都有相似的危险因素，且绝大部分下肢动脉疾病患者有全身性动脉粥样硬化，无症状的下肢动脉疾病患者的预后也较差。因此，尽早筛查下肢动脉疾病有可能识别处于心血管缺血危险的高危人群。目前，美国高血压及血脂治疗指南将所有的下肢动脉疾病患者归为高危组别，应当与确诊的冠状动脉疾病患者一样，需要降低危险，并达到相应的治疗目标。3.2间歇性跛行跛行的定义为劳力时由于活动诱发的缺血所致的局限于特定肢体肌群的疲乏、不适或单纯疼痛。血管狭窄部位通常与一定的下肢症状有关。髂动脉的闭塞性病变可致髋部、臀部、大腿部及小腿部疼痛。股动脉与胭动脉的闭塞性病变通常导致小腿部疼痛。胫动脉的闭塞性病变可致小腿部疼痛，足部疼痛及麻木较为少见。3.3严重肢体缺血（CLI)严重肢体缺血是指严重的肢体灌注不足引起长期的缺血性静息痛、溃疡和坏疽。CLI患者通常表现为肢体静息痛，有或无营养性皮肤改变或组织坏死。患者不适通常在卧位时加剧，在肢体下垂时减轻。典型的CLI患者通常需要麻醉药止痛；疼痛常常致患者睡眠紊乱，通常不能行走，严重影响了患者的活动。严重CLI患者的生活质量可比末期癌症患者还差。一些同时有糖尿病和CLI患者表现出严重的肢体缺血与组织坏死，但由于伴有神经病变而没有疼痛表现。3.4急性肢体缺血无脉、苍白、麻木、运动障碍和厥冷是急性肢体缺血的典型特征性表现。缺血早期皮肤苍白，但随时间推移皮肤常发绀。厥冷是一种典型症状，尤其是在对侧肢端温暖时。有些患者有麻木或感觉异常，而糖尿病患者可能没有。在急性肢体缺血早期感觉受损可能较轻；轻触觉、两点间识别力、振动觉和本体感觉的丧失通常早于深痛觉与压力觉。运动能力的丧失表明严重肢体缺血。持续疼痛、感觉丧失和足趾肌力减弱是识别肢体处于缺血危险的最重要特征。肌强直、触痛和被动运动痛是严重缺血的晚期表现，预示着组织缺血。4、辅助检查血管疾病的患者应用无创血管诊断技术可以得出准确的诊断。肢体的计算机断层扫描血管造影(CTA)和核磁共振血管显像（MRA)以及选择性有创主动脉和下肢血管造影技术可得到清晰的影像学资料。4.1踝臂指数41.1静息ABI如前所述，间歇性跛行是下肢动脉疾病患者最常见的症状。但采用患者访谈的方式定义下肢动脉疾病的症状既不敏感，重复性亦差。而在流行病学调查和临床工作中，测量ABI可为诊断下肢动脉疾病提供客观标准。ABI的测量方法是，患者仰卧休息10min后，测量的足背动脉或胫后动脉的收缩压与较高一侧的肱动脉的收缩压之比。以往是通过多普勒的方法测量的，操作性与重复性较差，最近使用示波法的新技术通过同步测量四肢动脉的血压可以简单快捷的检测ABJ研宄证实，与下肢血管造影比较，将ABI阈值定义在0.90时，ABI的阳性预测率为90%阴性预测率为99%总的准确率为98%。ABI0.90以下为异常。ABI值在0.41~0.90时表明血流轻到中度减少，ABI值0.40时，表明血流严重减少。这种相对的分类有预测价值。例如，ABI0.50表明在随后的65年随访期间，进展为严重的下肢缺血的可能性较小。相反，ABI0.40时，患者很可能发生缺血性静息痛。因此，ABI埴明显减低表明患者发生静息痛、缺血性溃疡或坏疽的风险很高。ABI还可用于监测治疗措施的疗效。ABI提供的关于患者预后方面的信息有助于预测心血管事件。流行病学研宄表明，ABI值异常提示患者可能存在其他部位的动脉粥样硬化性疾病。低ABI值对总死亡率和心血管疾病病死率有预测价值，低ABI人群心血管疾病病死率增加3~4倍。ABI是预测患者发生心血管缺血事件的强有力的工具。因此，所有下肢动脉疾病的高危患者建议进行常规ABI检查。当高度怀疑下肢动脉疾病但静息ABI值正常时，运动ABI和测量踝部血压对确定诊断有帮助。许多老年患者患有糖尿病及终末期肾病正在透析，因为血管中层的钙化，下肢动脉僵硬，ABI值异常升高（1.3)或测得的下肢收缩压异常升高。此时，可以通过测定趾收缩压和趾臂指数（TI进行下肢动脉疾病的诊断，TBI0.7即可诊断下肢动脉疾病。因为趾动脉通常不涉及近端弹性动脉的钙质沉着。因此，在这些患者，测量趾血压是一种敏感的诊断方法。测量时需要在大脚趾或第二脚趾的近端放置一个小咬合袖带，用一种体积描记检测装置测定趾搏动的变化（代表收缩灌注压）41.2运动试验运动试验测定用于下列情况：（1)诊断静息ABI值正常的下肢动脉疾病患者。（2)客观记录下肢动脉疾病伴跛行患者的症状受限程度。（3)客观评定治疗跛行的措施引起的功能改善。（4)在有劳力性下肢症状的患者，鉴别跛行和假性跛行。（5)在跛行患者开始正式的运动训练计划前，提供能证实运动安全的客观证据并使运动治疗措施个体化。采用平板运动试验可获得因跛行而使下肢功能受限的客观证据，也能评价治疗效果。为保证测定无痛步行距离和最大步行距离的可重复性，应使用固定或分级的马达驱动的标准平板运动方案。接受下肢运动训练的跛行患者应进行平板运动试验确定肢体的功能情况、评价非血管性运动的耐受性并证实运动的安全性。评价老年患者或不能完成运动试验患者的跛行对功能的影响和对治疗的反应，可采用6min步行试验。平板运动试验应记录下肢症状出现的时间、症状偏向于身体的哪一侧、涉及的特定肌肉、伴发的冠状动脉缺血症状以及总的运动时间。评价下肢动脉疾病不需要进行连续心电图测，但连续心电图监测仍能为许多患者提供关于可诱发心肌缺血的诊断信息。静息和运动后即刻测量踝部血压和ABI能对动脉狭窄的动力学功能分级提供客观依据。在血管病变引起跛行的患者，运动后踝部血压或ABI降低。对于脊椎狭窄(或其他非动脉疾病造成的功能受限）引起的假性跛行的患者，尽管有提示跛行者有运动受限的症状出现，但其运动后ABI值正常。41.3ABI检测的适用人群(1)对下肢动脉疾病的高危人群建议测量静息ABJ若ABI正常，推荐至少5年测定一次。当AB啲变化值大于〇15时认为出现了显著变化。(2)间歇性跛行的患者应测量ABI若静息ABLE常，应测量运动后的ABI(3)己诊断外周动脉疾病的患者，不管疾病严重程度何，都应测量双下肢ABI确定ABI的基线值。(4)己接受下肢动脉血管成形术的患者应定期测量静息ABJ必要时测量运动后的ABI(5)临床怀疑下肢动脉疾病，但因为血管僵硬而ABI检查不可靠的患者（通常是糖尿病史多年或高龄）进行检查确定肢动脉疾病的诊断。(6)结合测定平板运动试验在运动前和运动后的ABI值，以鉴别跛行和非动脉跛行（假性跛行）4.2节段压力测定节段压力测定指在肢体不同水平上放置袖带测量动脉压。多数情况下，血压袖带放在大腿上部、大腿下部、小腿上部和踝上方的小腿下部。和ABI类似，测得的下肢收缩压也可以和上臂动脉压比较。和ABI相比，节段压力分析能准确判断患者动脉狭窄的位置。4.3双功超声肢体双功超声可用于判断下肢动脉疾病的解剖位置和狭窄程度。双功超声在诊断动脉瘤、动脉夹层、胭动脉筋膜室综合征、囊状淋巴管瘤和探查血管性疾病患者的软组织肿块方面有广泛的临床用途。诊断狭窄的定量标准是根据收缩期血流速度峰值、狭窄处或狭窄远侧与邻近狭窄上游收缩期血流速度的峰值比、有无湍流和动脉搏动。双功超声诊断髂动脉到胭动脉的5%腔径狭窄的敏感性和特异性都是90%~95%。其准确性依赖于检查能否完全显示出血管。如果肠积气或扭曲遮盖了髂动脉，检查的准确性就会减低。致密的钙化也能遮盖血流，尤其在流速慢时。如果在第一个狭窄的下游有多处狭窄，检测下游狭窄的敏感性较低，大约为60%~65%，可能是因为血液流速慢和有侧支血管。双功超声可用于治疗前决策的制定。该检查预测一名患者的组织解剖状况是否适合进行血管成形术的准确率为84%~94%。双功超声可以代替动脉造影用于腹股沟下旁路移植时选择最合适的胫部的血管进行远端吻合。4.4计算机断层扫描血管成像（CTA)肢体的CTA检查可用于判断下肢动脉病变的解剖学位置和严重狭窄。在对MRA禁忌的患者，肢体的计算机断层扫描血管造影检查可作为瞧的替代检查方法。CTA检测闭塞病变准确性很好，敏感性和特异性均达到94%~%检测狭窄病变的准确性略低。CTA和经导管血管造影一致率为85%但CTA的观察者间结果差异较大。CTA因为扫描厚度的问题会漏掉局限狭窄。扫描从腹主动脉扫描至足动脉，需要造影剂~mL获取图像时间为35~66S辐射剂量是经导管血管造影剂量的1/4与经导管血管造影相比，CTA在诊断方面有一定的优势。三维成像可以在空间自由旋转，有助于评价偏心狭窄。CTA时静脉注射的造影剂能充盈所有侧支血管，使闭塞远端动脉显影，而经导管的血管造影不能观察到闭塞的动脉远端。若发现有组织环绕在显影的动脉周围，提示胭动脉狭窄或闭塞是因为动脉瘤、胭动脉筋膜室综合征和囊外膜疾病，而经导管的血管造影不能提示。与经导管的血管造影相比，CTA也有不足。空间清晰度比数字减影血管造影低。静脉显影会掩盖动脉充盈。两侧下肢造影不对称会导致CTA漏掉一些血管的动脉相。CTA与MRA相比的优点是，植入起搏器或除颤器而不能进行MRA检查的患者，应用CTA较安全。计算机断层扫描血管造影有较高的清晰度，能提供血管壁钙化的图像。缺点是造影剂对氮质血症患者有肾毒性，还有X线辐射，尽管其辐射剂量比经导管血管造影少。4.5核磁共振血管显像（MRA)和双功超声类似，四肢MRA可用于诊断外周动脉病变的解剖位置和狭窄程度。MRA和经导管血管造影的准确性接近。MRA检测大于50%狭窄的敏感性和特异性都在90%~%的范围，使用钆增强MRA时准确性最高。MRA有其特有的局限性，因为湍流，MRA会高估狭窄的程度；金属夹会引起类似血管闭塞的假象；安置起搏器、除颤器和一些脑动脉瘤夹的患者不能安全地接受扫描。4.6血管造影到目前为止，血管造影被认为是诊断下肢动脉疾病的“金标准”。从技术角度而言，导管越接近靶病变，图像质量越好，所需造影剂的量也越少。因此，选择和超选择放置导管有利于提高图像质量，尤其是在肾功能不全或更近端注射造影剂不能显像远端闭塞动脉时。外周血管造影并不经常应用多个体位投影，很大程度上是因为一次注射造影剂能够完整的显示大部分病变区域。虽然血管造影是目前的“金标准”，但双功超声、核磁共振和计算机断层扫描成像技术的巨大进步使得在某些特定情况下（如CLI患者的下肢血液灌注差、膝以下血管在数字减影血管造影时难以识别）这些新手段优于血管造影。此外，双功超声、MRA（或）CTA的无创成像方法使在有创操作前进行的准备更充分。这些无创成像手段提供的信息有助于识别“犯”血管、准备合适的器械以及选择最好的手术入路。血管造影的缺点：存在有创检查相关的风险，如和血管穿刺相关的风险（如出血,感染，血管破裂）以及造影剂肾病等。造影剂导致的肾毒性的发生率低但很严重。选用低渗透压及非离子型造影剂能减少过敏反应的发生。与有创技术和导管操作相关的典型并发症如粥样硬化栓塞、撕裂，无意中造成血管壁破裂或穿孔都是血管造影的不良事件。密切观察和小心操作及导丝和导管的位置都是必要的。某些不良事件包括穿刺点并发症、肾毒性和粥样硬化栓塞在术后不会很快表现出来，建议血管造影后2周内进行随访以便发现和治疗这些事件。来源：《中国实用内科杂志》页面编辑：酸奶审校：救赎之力医学道路的发展不是一蹴而就的培恩编辑组
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本文编辑：佚名
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