大脑半球大面积梗死(largehemisphericinfarction，LHI)是大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。LHI发病率为(10-20)/10万人·年。LHI患者临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语(优势半球)。如果LHI患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝，则称为恶性大脑中动脉梗死(malignantmiddlecerebralarteryinfarction，MMI)。MMI病死率高达60.9%-78%，死亡原因多为脑疝形成。即便患者存活，也将遗留严重神经功能残疾(改良Rankin评分4-5分占43%-89%)。神经科医师必须尽早识别LHI，在有条件的情况下，尽早将患者收入神经重症监护病房(neuro-intensivecareunit，NCU)，予以监护与治疗。
为了降低LHI病死率，提高生存质量，中华医学会神经病学分会神经重症协作组和中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会撰写了《大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识》。共识主要针对LHI的急性期诊治，共涵括LHI判断与MMI预判、基础生命支持与监护、部分颅骨切除减压治疗、低温治疗、系统并发症防治和预后评估6个部分，发病早期溶栓治疗、血管内介入治疗和康复治疗可参考相关指导性文献，本文不再赘述。
共识撰写方法与步骤：参考改良德尔菲法，(1)撰写方案由神经重症协作组组长宿英英教授起草，撰写小组成员审议。基于多学科专业知识需求，撰写专家来自神经内科、神经外科、重症医学科和影像科。(2)文献检索与复习(-年Medline数据库)由2名神经内科博士完成。(3)按照版牛津循证医学中心(CenterforEvidence-basedMedicine，CEBM)的证据分级标准，进行证据级别和推荐意见确认。对于LHI相关证据缺如部分，参考卒中或重症文献。(4)共识执笔小组成员3次回顾文献并讨论共识草稿，1次以邮件方式征求意见，并由组长归纳修订。(5)最终讨论会于年3月25日在中国湖南长沙召开，全体成员独立完成共识意见分级，并进行充分讨论。对证据暂不充分，但75%的专家达到共识的意见予以推荐(专家共识)；90%以上高度共识的意见予以高级别推荐(专家共识，A级推荐)。
一、LHI判断与MMI预判证据背景
年一项大脑中动脉主干闭塞患者(例)的多中心前瞻队列研究显示：入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthstrokescale，NIHSS)18分伴意识障碍是MMI的独立预测指标(OR＝1.16/分，95%CI1.00-1.35)，预判敏感度63%，特异度71%(2级证据)。年，三项LHI患者颅骨切除减压治疗的RCT研究(DESTINY、DECIMAL、HAMLET)分别将入院时NIHSS15分，或非优势半球梗死NIHSS15或18分和优势半球20分作为MMI的预判指标，并使手术患者获益。
年一项(23项研究，例LHI患者)神经影像检查[计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、单光子发射计算机断层扫描(SPECT)、正电子发射计算机断层显像(PET)和数字减影血管造影(DSA)]的系统评价显示：发病6h内梗死体积大脑中动脉供血区域66%(RR＝7.49，95%CI3.92-14.33)、早期占位效应(RR＝1.5，95%CI1.2-2.0)、大脑前动脉或大脑后动脉供血区域受累(RR＝2.54，95%CI1.99-3.24)、颈内动脉闭塞(RR＝2.8，95%CI1.9-4.1)是MMI的预判指标(1级证据)。年一项大脑中动脉主干闭塞患者(例)的多中心前瞻队列研究显示：发病6h内弥散加权成像梗死体积82cm3是MMI的独立预判指标(敏感度52%，特异度98%)(2级证据)。年一项大脑中动脉或颈内动脉颅内段闭塞患者(28例)的回顾病例对照研究显示：发病14h内弥散加权成像梗死体积cm3是预判MMI的最佳指标(敏感度%，特异度94%)(4级证据)。
推荐意见
1.临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语(优势半球)的缺血性卒中，应高度怀疑LHI；发病早期神经功能缺失伴意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为MMI(专家共识，A级推荐)。
2.发病早期NIHSS评分15分(非优势半球)或20分(优势半球)，并伴有意识障碍，可作为MMI临床预判指标(2级证据，B级推荐)。
3.发病6h内神经影像学检查显示梗死体积大于大脑中动脉供血区域2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉和(或)大脑后动脉供血区域受累，可作为MMI影像预判指标(1级证据，B级推荐)。
4.发病6h内弥散加权成像(DWI)82cm3(2级证据，B级推荐)或14h内弥散加权成像cm3(4级证据，C级推荐)，可作为MMI影像预判指标。
二、基础生命支持与监护(一)体温
证据背景
一项缺血性卒中(6个队列研究，例患者)的荟萃分析显示：发病24h内体温升高的发生率为4.2%-24.9%，并与30d病死率相关(OR＝2.20，95%CI1.59-3.03)(1级证据)。肺动脉、膀胱、鼻咽部温度(核心体温)最接近脑温，其中肺动脉与脑温(颈静脉球部温度)的相关系数最高(0.-0.)(4级证据)。膀胱温度和直肠温度略低于脑温(脑内温度)(差值均数分别为0.32-1.9℃和0.1-2.0℃)，当脑内温度38℃或36℃时，与脑温差异增大(4级证据)。
推荐意见
1.虽然针对LHI患者发热的研究缺如，但可参考缺血性卒中相关文献证据加强体温管控；管控目标为核心体温低于37.5℃(专家共识，A级推荐)。
2.管控方法包括药物降温(如对乙酰氨基酚)和(或)物理降温(降温毯、冰袋、体表/血管内温度控制装置)(专家共识，A级推荐)。
3.在有条件情况下，实施核心(肺动脉、膀胱、直肠、鼻咽)体温监测(4级证据，C级推荐)。
(二)血压
证据背景
DESTINY研究方案规定：颅骨切除减压术前对高血压患者采用/-mmHg(1mmHg＝0.kPa)的管控目标，对无高血压患者采用-/90-mmHg的管控目标，术后8h内采用SBP-mmHg的管控目标；DECIMAL、HAMLET和中国一项研究方案规定：所有患者均采取SBP≤mmHg，DBP≤mmHg的血压管控目标；4项研究结果患者均获益。当血压高于目标值时，静脉输注拉贝洛尔或硝普钠降低血压；当出现低血压或脑灌注压下降时，静脉输注儿茶酚胺类药物提升血压。
推荐意见
1.对LHI患者需行血压管控，管控目标应顾忌颅脑外科手术；部分颅骨切除减压术前，管控目标≤/mmHg；术后8h内，管控目标为SBP-mmHg(专家共识，A级推荐)。
2.降血压药物可选择静脉输注β受体阻滞剂(拉贝洛尔)或α受体阻滞剂(乌拉地尔)，必要时选择血管扩张剂(硝普钠、尼卡地平)(专家共识，A级推荐)。
3.用药期间，常规采用袖带血压测量法监测血压，血压不稳定时，至少每15分钟测量一次，警惕低血压发生(专家共识，A级推荐)。
4.一旦出现低血压，可静脉输注儿茶酚胺类药物提升血压(专家共识，A级推荐)。
(三)血氧
证据背景
LHI患者需要维持PO2≥75mmHg，PCO-44mmHg。当颅内压增高时，调整PO2mmHg,PCO-40mmHg。DESTINY研究和中国的一项研究方案规定：GCS≤8分、SpO%(鼻导管吸氧2-4L/min)、POmmHg、PCOmmHg，或气道功能不全患者予以气管插管或(和)机械通气，结果2项研究患者均获益。监测方法包括持续脉搏血氧饱和度和呼气末CO2(ETCO2)监测，或间断动脉血气分析监测。
推荐意见
1.对LHI患者需要血氧管控；管控目标为血氧饱和度≥94%,PO2≥75mmHg，PCO-44mmHg。当颅内压增高时，可将管控目标调整至PO2mmHg，PCO-40mmHg(专家共识，A级推荐)。
2.GCS≤8分、POmmHg、PCOmmHg，或气道功能不全可作为LHI患者气管插管和(或)机械通气指征(专家共识，A级推荐)。
3.血氧监测方法包括无创持续脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳监测，或间断动脉血气分析监测(专家共识，A级推荐)。
(四)血钠
证据背景
年一项纳入例神经重症患者的队列研究结果显示，脑梗死患者高钠血症发生率为8.2%，其中接受甘露醇治疗的脑梗死患者高钠血症发生率为36%，血钠mmol/L是病死率增高的独立危险因素(渗透性药物治疗组OR＝5，95%CI2.55-9.80，非渗透性药物治疗组OR＝2.56，95%CI1.10-5.92)(3级证据)。年一项纳入81例LHI患者的队列研究结果显示，低钠血症发生率为29.6%，低钠血症患者病死率高于血钠正常患者(79.2%比19.3%)(3级证据)。年一项纳入例重症脑血管病伴颅内压增高的病例对照研究显示：3%氯化钠溶液将血钠控制在-mmol/L时，颅内压增高次数减少，住院病死率降低(4级证据)。
推荐意见
1.对LHI患者须行血钠管控(3级证据，B级推荐)。管控目标为-mmol/L，当颅内压增高时，将管控目标调整至-mmol/L(专家共识，A级推荐)。
2.纠正低钠血症方法包括限制管饲或静脉水的摄入和促进水排出(针对稀释性低钠血症)，增加管饲钠摄入或静脉泵注高浓度氯化钠溶液(针对中、重度低钠血症患者)，并根据血钠浓度调整泵注速度(专家共识，A级推荐)。
3.纠正高钠血症的方法包括限制管饲或静脉钠的摄入，增加管饲水泵注或静脉等渗溶液泵注(针对中、重度高钠血症患者)(专家共识，A级推荐)。
4.在纠正异常血钠过程中，避免血钠波动过大(每日8-10mmol/L)，以防渗透性脑病发生；监测血钠方法包括静脉血清钠测定法或动脉抗凝全血钠(血气分析)测定法，每1-6小时一次(专家共识，A级推荐)。
(五)血糖
证据背景
年中国一项非糖尿病LHI患者(72例患者)队列研究显示：72h内平均血糖愈高(7.8mmol/L、7.8-11.1mmol/L、11.1mmol/L)，28d病死率(5.00%、13.89%、37.50%)和并发症发生率(35.00%、55.56%、93.75%)愈高；血糖变异率(血糖标准差/平均血糖)愈大(15%、15%-30%、30%-50%、50%)，28d病死率(0%、8.7%、23.81%、38.46%)和并发症发生率(40%、47.83%、57.14%、%)愈高(3级证据)。年，一项纳入16个RCT研究(1例神经重症患者)的系统回顾和荟萃分析显示：强化胰岛素治疗组(血糖3.9-7.8mmol/L)与传统血糖治疗组(血糖8.0-16.7mmol/L)病死率差异无统计学意义(RR＝0.99，95%CI0.83-1.17)，但预后不良(GOS1-3分，mRS4-6分或CPC3-5分)率降低(RR＝0.91，95%CI0.84-1.00)；强化治疗组更易发生低血糖(30%比14%，RR＝3.10，95%CI1.54-6.23)(1级证据)。年一项RCT研究(例ICU患者)显示：强化胰岛素治疗(目标值4.5-6.0mmol/L)组90d病死率(27.5%)高于传统血糖控制(目标值≤10mmol/L)组患者(24.9%)(OR＝1.14，95%CI1.02-1.28)；强化血糖控制组患者低血糖(≤2.2mmol/L)发生率(6.8%)高于传统血糖控制组(0.5%)(2级证据)。基于血糖管控研究，多采用静脉血清血糖测定法和毛细血管全血血糖测定法。
推荐意见
1.对LHI患者须行血糖管控(3级证据，B级推荐)。血糖控制目标为7.8-10mmol/L(1-2级证据，B级推荐)。
2.降血糖方法可选择短效胰岛素静脉持续泵注(专家共识，A级推荐)；但在治疗过程中，需要
本文编辑：佚名
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