患者65岁女性，4个月前活动中突发胸闷、呼吸困难和头晕，黑曚，平卧位休息后可逐渐缓解，最近2个月反复出现胸闷，呼吸困难，无胸痛，无咯血，在外院查冠脉CTA提示冠状动脉轻度狭窄和壁冠状动脉，血D二聚体升高（ng/ml），之后因症状没有缓解，做了冠脉造影提示LAD30%狭窄回旋支50%狭窄。按照冠心病给药物治疗。患者上述症状仍然没有好转。最近几天患者胸闷，呼吸困难反复发作和加重，伴头晕，乏力。当天晚上患者在朋友的建议下，医院急诊室就诊。当时患者心情焦虑，表情紧张，口唇紫绀。
医院后查血D二聚体升高（ng/ml）心电图为窦性心律,HR85bpm，可见I导联S波，III导联Q波和T波倒置，血氧饱和度94%。
心内科林敬阳主治医师来到急诊室会诊。经过详细询问病史，初步考虑肺动脉栓塞可能，再根据患者的血化验结果和心电图表现，考虑基本明确为肺动脉栓塞。林敬阳医师反复安慰紧张焦虑的患者，并进一步和患者以及家属讲解患者的病因，建议患者急诊查动脉血气分析和肺动脉CTPA。患者感觉到自己的病因可能很快揭晓，脸上露出一丝笑容。当天晚上行急诊肺动脉CTPA，结果明确为肺动脉栓塞。
至此困扰患者4个多月的所谓疑难杂症终于水落石出。有了明确诊断，就可以对症下药，经过数天治疗，患者目前血氧饱和度达到99%，胸闷，呼吸困难症状缓解，紧张、焦虑的情绪也回恢复正常。让我们继续期待1-3个月后复查肺动脉CTPA的检查结果，估计肺动脉栓塞的血块会基本消退。（这个预测是有根据的，我的所谓根据暂具备对外公布条件）
肺动脉栓塞简介
肺动脉栓塞（肺栓塞）是指全身静脉系统内有栓子形成、脱落，随血流进入并阻塞肺动脉或其分支。长期卧床、久坐不动，可形成血栓；长骨、骨盆等处骨折可造成脂肪栓子；输液等操作不当可造成气栓；感染性心内膜炎可形成菌栓；此外，还有羊水、寄生虫、恶性肿瘤等栓子。肺栓塞的发生与下肢深静脉血栓形成直接相关，后者发生隐匿，手术后长期卧床，血流缓慢，极易有血栓形成。肺栓塞是一种凶险的疾病，如果是深静脉大血栓形成后脱落流到肺部，会把肺动脉全部堵住，引起急性肺动脉栓塞，患者可突然死亡。急性肺动脉栓塞主要的临床表现为突然呼吸困难，胸痛，心率加快，晕厥，急性呼吸功能衰竭和急性心功能衰竭，严重者猝死。
我国目前尚无准确的流行病学资料，由于对肺栓塞重视不够，诊断技术不足，肺栓塞的漏诊较多。
肺动脉栓塞的症状和体征的轻重程度取决于栓子的机械栓塞程度（血栓的大小、数目、栓塞范围）、发作速度（血管活性物质释放的数量和速度）及原有的心肺功能状态，临床表现可变化很大，可从无症状到猝死。①不明原因的呼吸困难和气促，是最重要的临床表现；②胸痛，常表现为胸膜炎性胸痛，也可出现心绞痛样疼痛；③咳嗽，多为干咳或咳少许白痰；④咯血，多为少量鲜红色血，提示有肺梗死或充血性肺不张；⑤晕厥，提示大面积肺栓塞；⑥巨大肺栓塞时可致患者休克甚至猝死。⑦发绀
检查措施：
动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差[P（A-a）O2]增大，部分患者的血气结果可以正常。
血浆D-二聚体（D-dimer）急性肺动脉栓塞时升高。若其含量低于μg/L，可基本除外急性肺动脉栓塞。
心电图多数病例表现有非特异性的心电图异常。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现SIQⅢTⅢ征（即I导联S波加深，II导联出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。心电图改变如有动态变化则更具诊断意义。
CT肺动脉造影（CTPA），能够发现段以上肺动脉血栓，表现为肺动脉内的低密度充盈缺损。是目前最常用的肺动脉栓塞确诊手段之一，该方法可靠、无创、快速和易于掌握，已经基本取代了传统的创伤性肺动脉造影。
肺动脉栓塞的临床表现多样，缺乏特异性，诊断的关键是提高诊断意识，对不明原因的呼吸困难、气促、晕厥等症状的患者、特别是具有危险因素者，应考虑PET的可能性，如患者同时伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀，则PET的可能性极大，应及时进行CTPA检查。血浆D-二聚体仅有排除诊断的意义。对PET患者均应进行深静脉血栓形成的检查，以明确血栓来源。
鉴别诊断：由于肺动脉栓塞的临床表现缺乏特异性，易与其他疾病相混淆，以至临床上漏诊与误诊率极高。做好肺动脉栓塞的鉴别诊断，对及时检出、诊断肺动脉栓塞有重要意义。
肺动脉栓塞的治疗：
目标：消除肺血管栓塞，缓解栓塞所致的临床症状，维持或恢复足够的循环血容量，防止继发慢性肺动脉高压，预防肺栓塞再发。
1、溶栓治疗主要适用于大面积肺动脉栓塞病例。对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不推荐溶栓。溶栓的时间窗一般定为14天以内。溶栓治疗一定要在有经验的医生指导下进行。
2、抗凝治疗是肺血栓栓塞的基本治疗方法,可以有效地防止血栓再形成和复发,同时利用机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。对于临床症状明显的高度疑诊肺血栓栓塞的患者,不必等待检查结果,即可安排使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。抗凝血药物主要有肝素、低分子肝素和华法林（warfarin）。抗血小板药物不能满足肺动脉栓塞或深静脉血栓形成的抗凝要求。
肺动脉栓塞的预防：50岁以上，更年期妇女是危险因素，应多饮水，以稀释血液，防止血栓形成。控制高血压、高血脂、糖尿病。长时间上网、电脑操作员、乘火车、乘飞机等应适当走动，活动下肢。长期卧床的患者应作四肢的被动运动。
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本文编辑：佚名
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