本文原载于《中华骨科杂志》年第11期
深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）是创伤骨折最常见的并发症之一，以股骨干骨折、髋部骨折、多发骨折及行关节置换术等的患者发生率较高。DVT是指血液在深静脉管腔内不正常地凝结阻塞深静脉管腔，导致静脉网回流障碍，造成程度不同的慢性深静脉功能不全。主要临床表现为患肢肿胀、疼痛和压痛、浅静脉曲张等，严重者患肢皮肤发亮、呈青紫色、伴有水疱或血疱、皮温冰冷、足背动脉及胫后动脉不能扪及搏动。据文献报道，DVT的年发病率为0.5‰[1]~1‰[2,3]，最常见的是下肢及下腔静脉血栓形成，国内有关下肢DVT的流行病学分析表明DVT占下肢静脉疾病的22.39%，临床症状以患肢肿痛最多见[4,5]。文献报道DVT主要的危险因素有年龄超过40岁、手术操作和严重创伤史[4,5]。DVT在创伤骨折患者中发生率较高，应引起高度重视。
Virchow提出DVT形成的三大致病因素为血流缓慢、静脉壁损伤及血液高凝状态[6]。创伤骨折后造成血管内皮的损伤，骨折后活动受限可导致静脉血流速度减缓，其引起的组织水肿进一步影响静脉回流，从而导致静脉回流障碍，有利于血栓的形成。创伤骨折本身可形成血栓，可视为静脉血栓发生的始动因素，可引起机体一系列的临床病理变化而促使血栓的形成[7]。
有关创伤骨折并发DVT危险因素的研究有助于DVT的防治。DVT不仅可以影响患者的预后和生活质量，严重者还可导致肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE）而危及生命，DVT和PE是西方国家一直很重视的问题[8,9,10,11,12]。自上世纪70~80年代，国外已开始对创伤患者DVT发病率和发病危险因素进行研究，直至目前虽然各家DVT发病率的报告并不完全一致，但可以肯定的是，骨科大手术患者DVT发病率相当高[13,14,15,16,17,18]。随着创伤骨折患者的不断增加，DVT的发生亦不断增高，国内报道创伤骨折患者DVT的总发生率为12.4%[19,20]。
D-二聚体、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）是血液发生血栓及血栓前状态的分子标志物，是血栓形成或溶解的标志[21]，能反映体内凝血和纤溶过程的变化。抗心磷脂抗体（anti-cardiolipinantibody，ACA）是以心磷脂为靶抗原的一种自身抗体，是直接沟通免疫和凝血两大生理系统的桥梁之一，也是直接诱发血液高凝状态的惟一自身抗体。我国学者对骨科手术合并DVT及其预防也逐渐予以重视[22,23,24]，邱贵兴等指出既往认为亚洲人髋、膝关节置换术后下肢DVT的发生率低于白种人，但近年来中国香港特别行政区、马来西亚、新加坡等地报告DVT发生率为53.3%~62.5%，而且在其多中心研究中，未预防组髋、膝关节置换术后DVT发生率为30.8%。
近年来DVT的预防受到人们的广泛重视[11]。目前随着检测手段的不断进步以及医生对于DVT了解的不断深入可能是DVT发生率不断增高的原因。因此，有关创伤骨折并发DVT危险因素的研究对于DVT的防治有重大意义。我们采用回顾性分析的方法，以年1月至年12月收治的新鲜四肢及骨盆骨折患者为研究对象，对与DVT发生可能相关的因素（包括患者一般情况、受伤类型、骨折情况、手术情况及化验室检查）进行统计学分析，并以3次彩色超声多普勒检查为诊断依据，目的在于：①通过大样本数据统计创伤骨折患者DVT的发生率；②通过统计分析得出影响创伤骨折患者DVT发生率的危险因素；③通过危险因素的分析指导临床预防创伤骨折患者DVT的发生，从而改善患者的预后和生活质量。
资料与方法一、试验设计
（一）纳入及排除标准
纳入标准：①上肢、下肢（包括手、足部骨折）及骨盆骨折；②骨折时间为1周内的新鲜骨折；③包括合并头、胸、腹外伤的骨折患者。
排除标准：①病理性骨折；②非首次创伤病史；③已有血栓病史或既往超声明确深静脉血栓存在；④长期服用抗凝药物；⑤术中或术后输血小板及应用止血药患者；⑥随访期间无法配合者。
（二）一般资料
自年1月至年12月，医院收治的创伤骨折患者例，按上述纳入及排除标准共例纳入本研究，均为四肢（包括骨盆）新鲜创伤骨折的患者。男例，女例；年龄10~95岁，平均（54.6±14.4）岁。保守治疗56例，手术治疗例。入院后均预防性应用低分子肝素钙2周（包括术前和术后），为避免术中出血手术患者术前停用1d。
选取同期非创伤患者58例进行实验室检查作为对照。
本研究得到本单位伦理委员会批准，所有患者均签属知情同意书。
（三）数据收集
1．一般情况：
性别、年龄（20岁、20~39岁，40~59岁，≥60岁），身体质量指数[（bodymassindex，BMI）25kg/m2，BMI≥25kg/m2]，吸烟史，既往史（糖尿病、高血压、冠心病）。2．受伤类型：
高能量创伤为高处坠落伤（垂直方向）、交通车祸伤（水平方向）和机器挤压绞伤；低能量创伤为自行车摔伤、走路摔伤。
3．骨折情况：
包括骨折部位、骨折类型、骨折后是否出现发热或休克。
4．手术情况：
伤后手术时间、手术类型、固定类型、手术持续时间、是否术中大量输血（输红细胞≥8U或（和）血浆≥ml）及有无全身麻醉。
5．实验室检查：
抽取空腹肘静脉血5ml，分离血清检测ACA和C反应蛋白（Creactiveprotein，CRP），另抽取空腹肘静脉血2.7ml，1×mmol/L枸橼酸钠抗凝，分离血浆检测Fib和D-二聚体。二、DVT诊断方法及标准
虽然顺行性静脉造影被公认为DVT诊断的金标准，但是由于其为有创检查，不能作为创伤骨折患者DVT的常规检查，故以静脉彩色多普勒超声检查作为DVT的诊断标准。需行手术患者入院24h内进行第1次静脉多普勒超声检查，第2次和第3次检查分别于术前1d及术后7d。非手术患者3次检查分别于入院后24h内、第7天和第14天。
DVT超声检查及诊断标准参照文献[18,19,20]。用于确诊和除外DVT的标准为加压试验和血管内腔的显影与否。DVT诊断标准：①静脉管腔不能压闭；②管腔内为低回声或无回声；③血栓段静脉内完全无血流信号或仅探及少量血流信号；④脉冲多普勒显示无血流或频谱不随呼吸变化。三、实验室检查方法
Fib测定采用门导出法[22]，D-二聚体含量测定采用散射比浊法，均采用STA-Evolutron凝血仪及配套试剂（思达高公司，法国）；CRP测定采用速率散射比浊法，IMMAGE特定蛋白分析仪及配套试剂（贝克曼库尔特公司，美国）；ACA（IgG、IgA、IgM）试剂盒由德国欧盟公司生产，ELISA法测定详见试剂盒使用说明书。四、统计学分析
应用SPSS17.0(SPSS公司，美国）统计软件包进行统计学处理，服从近似正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；不服从近似正态分布的偏态资料，采用百分位数计算法；阳性率比较采用χ2检验，检验水准α值取0.05。结果一、彩色多普勒超声检查结果
所有患者均经过3次静脉彩色多普勒超声检查。保守治疗患者56例，42例患者3次检查均在住院期间，8例患者第2、3次检查为出院后复诊所查，6例患者第3次检查为出院后复诊所查。手术治疗患者例，例患者3次检查均在住院期间，26例患者第3次检查为出院后复诊所查。
二、DVT总体发生情况
例创伤骨折患者中发生DVT64例，总发生率为11.99%。男54例，女10例，男∶女=5.4∶1；年龄17~73岁，平均（48.4±12.6）岁。近端DVT20例（髂静脉4例、股静脉13例、股深静脉3例），远端DVT（腘静脉）17例，近、远端DCT（股、腘静脉同时发生）27例。其中出现发热（体温超过38.5℃）42例，静脉性坏疽4例，创伤性或失血性休克9例。并发肺栓塞4例，其中死亡2例。
三、一般情况与DVT发生率的关系
表1显示：①男性患者DVT的发生率为13.30%，明显高于女性患者的7.81%；DVT发生率随着年龄的增加呈逐渐增高趋势，60岁以上的患者DVT发生率达18.5%，而20岁以下患者仅为3.5%；②BMI≥25kg/m2、有吸烟史、缺乏功能锻炼的患者DVT发生率较高；③既往有糖尿病、高血压、冠心病史的患者DVT发生率亦高于总体水平。其中有吸烟史的患者中烟龄最长达45年，最短5年；最多每日2包，最少每日5支。既往糖尿病、高血压、冠心病病史最长达32年，最短3年，病情控制平稳，无糖尿病酸中毒、脑出血及心梗等并发症，均无应用抗凝药物史。四、受伤类型与DVT发生率的关系
表2显示：高处坠落伤患者DVT的发生率最高（达45.71%），其次为交通伤（19.44%），机器挤压伤（11.02%），自行车摔伤和走路摔伤DVT发生率最低。说明高能量损伤的患者DVT发生率较高。五、骨折情况与DVT发生率的关系
表3显示：①骨折部位不同DVT发生率不同，其中股骨干骨折最高（达20.69%），其次为髋部骨折（20.29%）、膝关节骨折（14.67%），胫、腓骨与足部骨折DVT发生率与总体发生率比较，差异无统计学意义，踝部与上肢骨折DVT的发生率低于总体水平；②骨折数量与DVT的发生明显相关，3处以上骨折DVT的发生率为50.00%，2处骨折为15.29%，而单处骨折仅为3.98%；③开放性骨折与闭合性骨折DVT发生率比较，差异无统计学意义；④粉碎性骨折DVT发生率（27.92%）明显高于总体水平；⑤骨折后有无高热与DVT的发生无相关性，骨折后出现休克患者的DVT发生率较高（22.22%）。总之，骨折部位、骨折严重程度及骨折后休克与DVT发生率较高，且具有相关性。六、手术情况与DVT发生率的关系
表4显示：①例创伤骨折患者中手术患者例，手术患者中发生DVT59例，发生率为12.32%，与非手术患者DVT发生率（11.99%）比较，差异无统计学意义；②不同的受伤至手术时间、手术类型、固定类型DVT发生率之间比较，差异均无统计学意义，但是，DVT的发生率随手术持续时间延长呈逐渐升高趋势，手术持续时间≥2h者DVT发生率达19.30%；③术中大量输血（43.59%）或全身麻醉（28.85%）患者DVT的发生率明显增高，这里的大量输血是指输红细胞≥8U或（和）血浆≥ml，本研究中不包括输注血小板者及应用止血药者。七、Fib、D-二聚体及CRP检测结果
表5显示：①与对照组（58例）比较，创伤骨折组（例）Fib、D-二聚体及CRP的差异有统计学意义（P0.05）；②DVT组（术后发生DVT的64例患者）Fib、D-二聚体及CRP均明显增高，而Fib、D-二聚体及CRP阴性者无一例患者发生DVT。创伤骨折组均为受伤24h后采血，基本排除因创伤引起的应激反应，说明Fib、D-二聚体及CRP均增高与DVT发生率呈正相关。八、ACA检测结果
表6显示：①创伤骨折组中ACA阳性11例（阳性率2.12%），IgG型阳性8例、IgM型阳性3例，与对照组（1例，1.72%）比较，差异无统计学意义（P0.05）；②DVT组ACA阳性率为17.24%，与创伤骨折组和对照组比较，差异均有统计学意义（P0.05）。11例ACA阳性患者均发生DVT，提示ACA与DVT的发生密切相关。讨论一、创伤骨折患者DVT的发生率
本组研究结果显示，创伤骨折患者DVT的总体发生率为11.99%。目前，随着检测手段的不断进步以及医生对于DVT了解的不断深入可能是DVT发生率不断增高的原因。比较以往文献，本组创伤骨折患者DVT的总体发生率相对较高，分析其原因为临床上越来越重视DVT，能够早期发现临床症状，尤其是通过彩色多普勒超声定期检查，发现很多无明显临床症状的早期DVT病例。本组研究结果显示：年龄≥60岁的创伤骨折患者DVT发生率为18.52%；BMI≥25kg/m2的DVT发生率为17.27%；未行功能锻炼的DVT发生率为17.55%；有吸烟史的DVT发生率为20.97%；有既往高血压、糖尿病及冠心病病史的DVT发生率约20.00%；高能量损伤中高处坠落伤的患者DVT发生率为45.71%；股骨干骨折的DVT发生率高达20.69%，髋部骨折的发生率为20.29%；粉碎性骨折患者DVT发生率为27.92%，3处及以上骨折者DVT发生率高达50.00%；骨折后休克者DVT发生率为22.22%；手术持续时间≥2h的患者DVT发生率为19.30%；采用全身麻醉的患者DVT发生率为28.85%；术中大量输血的患者DVT发生率为43.59%；实验室检查ACA阳性，Fib、D-二聚体及CRP增高均与DVT发生率呈正相关。二、创伤骨折患者DVT发生的相关危险因素
本研究结果表明，患者的一般情况包括年龄≥60岁、BMI≥25kg/m2、未行功能锻炼、有吸烟史、既往高血压、糖尿病及冠心病病史是DVT的独立危险因素。本组男性DVT发生率高于女性（13.30%∶7.81%)，这可能与本组病例男女比例相差过大有关,也可能与性别导致接触危险因素的概率不同有关。随着年龄增加创伤骨折患者DVT发生的风险也随之增加，超过60岁者风险为18.52%。因为随年龄的增加，血管发生硬化或曲张，血管壁弹性降低，导致血流缓慢，从而增加了血栓形成的概率。Hansson等[25]的一项研究表明静脉血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）发生的累积概率对于50岁来说为0.50%，而80岁则为10.71%，表明年龄是发生VTE的一个危险因素[25,26]。有研究报告吸烟者DVT的发生率是不吸烟者的3.倍，本研究表明吸烟者DVT的发生率是不吸烟者的2.90倍。可能是由于吸烟导致血小板聚集性增强，有利于微血栓形成。同时BMI增高，使血液处于高凝状态，亦是DVT的独立危险因素[27,28]。高血压、糖尿病、高血脂是创伤骨折患者DVT的高发因素，但是国外一项大样本对照研究表明，糖尿病并非DVT的独立危险因素[24]，这可能与本组病例数量不足有关。创伤骨折患者DVT的发生与受伤类型相关，其中高处坠落伤患者的DVT发生率最高（达45.71%），其次是交通伤（19.44%），与文献报道一致[11]。因此考虑高能量创伤应该是DVT发生的危险因素之一。创伤骨折患者DVT的发生与骨折部位相关，不同骨折部位DVT的发生率亦有所差异，其中股骨干骨折的DVT发生率最高（达20.69%），其次是髋部骨折（20.29%）。因此股骨干或髋部骨折为DVT的独立危险因素之一。而且本研究结果显示骨折部位的多少和DVT的发生率密切相关，3处及以上骨折患者DVT发生率为50.0%，而单处骨折患者则为3.98%，显然多部位骨折及粉碎性骨折（27.92%）是DVT发生的危险因素之一。
手术持续时间越长、术中大量输血及全身麻醉是DVT发生的危险因素。长时间手术、全身麻醉及术中大量输血导致机体凝血物质增多，增加了血液的高凝状态，为DVT的发生提供了条件[29]。现在可以肯定的认为硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉术后DVT的发生率明显低于全身麻醉的患者。年，Mackman[30]首先观察到全身麻醉组DVT发生率高于持续硬膜外麻醉组。唐孝明等[31]对获得随访的例全髋关节置换术患者进行研究，全身麻醉组41例，持续硬膜外麻醉组88例，结果显示全身麻醉组DVT发生率为14.63%，持续硬膜外麻醉组为3.4%，可见持续硬膜外麻醉较全身麻醉可以减少DVT的发生率。本研究结果也提示全身麻醉的患者DVT发生率明显升高。受伤至手术时间2d的患者DVT发生率明显升高，达20.00%；手术持续时间2h的患者DVT发生率明显升高，达19.30%，因此受伤后不能及时采取手术复位内固定及手术时间过长也对DVT的发生有一定影响，应尽可能早期处理骨折的移位以改善患肢肿胀，合理设计手术方案尽可能缩短手术时间，从而降低DVT的发生率。
ACA阳性，D-二聚体、Fib和CRP升高是创伤骨折患者发生DVT的危险因素。现有的传统危险因素有时不能完全解释创伤骨折患者下肢DVT发生的原因，因此寻找和研究新的危险因素近年来受到广泛北京治白癜风医院哪家最好白淀风