颅内静脉窦血栓（CVST）占所有卒中的0.5%~1.0%，由于其临床表现缺乏特异性，早期诊断率低、误诊率高，病死率及致残率较高。近年来随着影像学技术的快速发展，CVST的诊治率有了显著的提高。以往研究证实，抗凝治疗是CVST首选、安全有效的治疗措施，但有13.4%的CVST患者虽经过规范的抗凝治疗，治疗效果仍欠佳，预后不良。与此同时，伴随神经介入的发展，静脉窦内接触性溶栓等介入治疗方法给进展性静脉窦血栓形成患者带来了新的希望。本研究初步分析微导管置入溶栓、球囊和微导丝机械碎栓联合微导管溶栓以及支架拉栓联合微导管溶栓这3种介入治疗方法治疗进展性颅内静脉窦血栓形成的疗效和安全性，为临床介入治疗静脉窦血栓形成提供更多的理论依据。
材料与方法
一般资料：连续入组年1月-年8月在首都医科医院脑血管病中心规范抗凝治疗病情仍进行性加重，最终接受血管内治疗的成年静脉血窦栓形成患者。
本研究中颅内静脉窦血栓形成的定义为：颅内静脉窦血栓形成，引起窦腔狭窄闭塞，脑静脉血回流和脑脊液吸收障碍，继而引起脑水肿、卒中及颅内压增高等一系列病理生理改变以及相应局灶症状。影像学诊断依据数字减影血管造影（DSA）判断。
内科用药方案：患者入院后，常规采用综合药物治疗，主要措施包括：甘露醇脱水降颅压、肝素抗凝、合并感染或昏迷患者使用抗生素、抗癫痫及对症支持治疗。患者在综合治疗48~72h后，临床症状仍呈进展性加重，遂实施介入治疗。
手术操作：手术在全身麻醉操作下实施，所有患者均用改良Seldingger技术穿刺右侧股动脉，留置5F血管鞘行全脑血管造影，根据动、静脉循环时间延长程度，是否累及皮层静脉、深静脉、导静脉、头皮静脉及静脉窦主干来确定颅内静脉窦血栓形成的范围和程度，并根据造影结果确定导管经哪一侧颈内静脉进入颅内静脉窦。在路图引导下行双侧或单侧股静脉穿刺，留置8F血管鞘后全身肝素化（首剂：体重kg×2/3=肝素量mg，1h后给首剂1/2量，以后再1h给上次剂量的1/2，减至10mg时，则每小时给10mg）。首先在泥鳅导丝引导下，引入导引导管（8FBOSTONMP-XF）通过股静脉经上腔静脉，颈内静脉到达乙状窦近端，换用可塑型的微导丝引导微导管至血栓近端，行静脉窦内造影观察静脉窦血栓形成情况，据血栓情况采取不同的治疗措施，包括以下3种：
微导管置入接触溶栓治疗：在微导丝引导下将2.7F微导管（Rebar27，Ev3，美国）插入上矢状窦，撤出微导丝，手推造影剂，观察造影剂弥散方向和速度。采用压力注射泵经微导管持续泵入尿激酶稀释液（4万~5万U/ml生理盐水，以1ml/min的速度缓慢注入），给予约50万U尿激酶冲击治疗，用微导丝将微导管置换，撤除8F导引导管，再置入微导管在上矢状窦适合的位置，然后带鞘返回病房。术后予以头颅计算机断层扫描(CT)检查排除颅内新发出血后，经微导管以4万~5万U/h匀速泵入尿激酶。每6h检测凝血功能，将凝血酶原时间控制在18~30s，国际标准化比值(INR)保持在1.5~2.5。纤维蛋白原含量不低于mg/L。24h后复查DSA，观察血栓溶解情况，如满意，逐步回撤微导管。以血栓全部或大部分溶解、闭塞的脑静脉窦主干再通为停止溶栓指征，一般留置导管鞘3~5d。如果血管通畅情况满意，撤除导引导管及微导管，拔除导管鞘，并继续给予抗凝治疗（低分子肝素U/12h皮下注射）。微导管留置期间，注意检测凝血指标和调整尿激酶的用量，24~48h行DSA检查1次。观察静脉窦再通情况，以及动静脉循环时间、脑皮层静脉和脑深静脉开放情况。术后给予患者积极原发病治疗、抗凝治疗6个月或终身抗凝。
球囊和微导丝机械碎栓联合溶栓：通过导引管将预塑形成螺旋状的微导丝插入血栓内，反复拽动微导丝机械性切割血栓。间断性手推对比剂造影，证实血栓是否松动，对于机械碎栓困难的血栓，因为球囊扩张有松动血栓作用，增加机械性碎栓效果，先用直径3mm或4mm球囊预扩张，再进行机械碎栓。术中注意球囊扩张时应缓慢增加压力直至球囊扩张为止，球囊直径和压力不宜过大以免导致静脉窦破裂。因上矢状窦回流皮层静脉多，尽量少在上矢状窦行球囊扩张，以免挤压血栓进入皮层静脉引起引流静脉闭塞导致静脉性脑梗死。继续进行接触性溶栓治疗，直至静脉窦管腔再通。最后行全脑血管造影复查，观察静脉窦再通情况，尤其是动静脉循环时间恢复、脑皮层静脉和脑深静脉开放情况。如果脑皮层静脉或脑深部静脉显影不良，动静脉循环时间没有恢复正常，重复进行上述溶栓治疗，直到静脉窦通畅为止。
微导管溶栓加支架拉栓手术过程：在微导丝引导下将Rebar27微导管插入上矢状窦，撤出微导丝，手推造影剂，观察造影剂弥散方向和速度证实微导管在静脉窦内。将6~30mmSolitaire支架置入静脉窦内，由近端向远段开始拉栓，以同样的方式反复操作，直到静脉窦通畅或部分通畅为止。在支架拉栓前或拉栓后可予以微导管进行一过性接触性溶栓。
门诊随访：患者出院后，予以华法林抗凝治疗，门诊检测INR保持在2~3。3个月和6个月复诊一次，根据患者的病因情况，决定是否继续口服华法林抗凝，若患者无明显的遗传致栓因素，则6个月后停用华法林抗凝；若患者有明显的遗传致栓因素，则终身抗凝。
统计学方法：本研究采用描述性分析，对计数资料用率表示，计量资料经过正态检验符合正态分布，用(ˉx±s)表示。
结果一般资料：研究期间共纳入规范抗凝治疗病情仍进行性加重，最终接受血管内治疗的24例静脉血窦栓形成患者。其中男性8例，女性16例，年龄27~46岁，平均（32±4.7）岁。急性（72h）10例，亚急性（72h~14d）14例。微导管置入接触溶栓12例，球囊和微导丝机械碎栓联合溶栓8例，微导管溶栓加支架拉栓手术溶栓4例。
临床表现：24例患者有颅内静脉窦血栓形成中危险因素16例（66.7%）：产褥期6例，口服避孕药4例，易栓因素8例，感染因素2例；颅内静脉窦血栓形成原因未明的4例（16.7%）。
4例（16.7%）出现意识障碍，其中2例格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分小于7分；20例（83.3%）有头痛症状，4例（16.7%）伴有脑膜刺激征，6例（25.0%）有肢体无力、6例（25.0%）有癫痫发作、4例（16.7%）有视力下降。
颅内静脉窦受累的情况：10例(41.7%)累及上矢状窦，6例(25.0%)累及下矢状窦，1例(4.2%)累及直窦，7例(29.1%)累及横窦和(或)乙状窦。所有患者腰椎穿刺脑脊液压力均超mmH2O。
围术期结果：患者术中和术后无与操作相关的颅内或全身出血并发症。术中11例（45.8%）患者静脉窦完全再通，10例（41.7%）患者静脉窦部分再通，3例（12.5%）患者静脉窦未见通畅。出院时痊愈（不遗留神经功能障碍）14例（58.3%），遗留轻度神经功能障碍[美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分3分]8例（33.3%），死亡2例（8.3%）（表1）。死亡患者中一例患者为血栓弥漫生长，造影显示上矢状窦，横窦皆不通畅，入院时患者伴有脑肿胀明显，有脑组织移位，介入治疗静脉窦仍不通畅，颅内压无法缓解，患者死于脑疝；另一例患者为直窦闭塞，入院呈昏迷状态，予以行直窦拉栓治疗，未通畅，患者病情持续恶化，后出现脑干功能衰竭死亡。
随访结果：本组18例患者门诊获得随访（随访时间6~13个月，平均8.2个月）。患者改良Rankin量表（mRS）的评分情况：0~1分14例，2分3例，3~5分1例。随访期间转归良好者17例，无病死患者，亦均无复发及癫痫发作。
讨论抗凝治疗对颅内静脉窦血栓形成患者治疗有效，但血栓形成时间较长或伴有颅内出血等重症患者，抗凝治疗后病死率仍高达50%。颅内静脉窦血栓形成主要的病理生理改变包括脑组织静脉压升高，灌注压不足引起的脑缺血和颅内高压等，这主要由于其自身特殊的静脉解剖结构及血栓形成后血流动力学改变所致。不同的血栓质地、病变范围、病因和并发症决定了单一的血管内治疗方法疗效有限。因此，视患者病情选择不同的血管内治疗方法并联合应用，可提高治疗效果、降低并发症。本研究中采取不同的血管内手术方式治疗静脉窦血栓形成患者，治疗过程中没有新发出血，24例患者中，21例临床症状和神经功能障碍明显改善，证明血管内治疗难治性CVST患者安全有效，因此抗凝治疗不能控制的难治性静脉窦血栓形成患者，应考虑血管内治疗。由于溶栓和血栓形成是一个动态的过程，单一药物溶栓或者血管内治疗治疗效果欠佳时容易再次形成血栓，因此，治疗过程中多数情况下是机械碎栓和溶栓混合进行，而这种联合治疗可以显著延长CVST患者的治疗时间窗，缩短溶栓时间，提高再通率。
接触性溶栓不仅可以提高血栓内药物浓度，同时脉冲式尿激酶喷射，可增加血栓与尿激酶的接触面积，提高再通率。另外，对于溶栓速率较慢的患者，可将微导管置于血栓远端，使得溶栓剂顺静脉回流方向，进行长时间缓慢持续的溶栓。本组12例患者采用置管溶栓介入治疗，9例患者获得静脉窦完全通畅。这种较高的通畅率，可能与该方法持续溶栓的效果好和患者的血栓为新鲜血栓有关。该方法显著的优点是介入治疗通畅率高，方法相对简单，不足之处是对于深部静脉血栓，导管到位难度大，同时由于上矢状窦前部皮质引流静脉呈锐角汇入上矢状窦内，超选择溶栓时技术难度大。此外，持续泵入尿激酶，需要监测血中纤维蛋白的含量，若纤维蛋白偏低则可能出现全身出血的严重并发症，通畅静脉窦血栓的时间相对较慢，不能及时缓解颅内压。
对于机化、形成时间较长的静脉窦血栓以及溶栓效果欠佳或伴有颅内出血的静脉窦血栓，可采用机械性碎栓，通常临床上将机械性碎栓与静脉接触性溶栓联合使用。手术操作中，进出导管导丝动作需轻柔，避免穿破静脉窦。此外，对于静脉窦血栓钙化或者机械性碎栓后效果不佳的患者，球囊扩张有松动血栓作用，故常与机械碎栓联合应用，需要注意的是术中球囊扩张时应缓慢增加压力以免压力过大导致静脉窦破裂。同时由于上矢状窦皮层静脉多，尽量减少在上矢状窦行球囊扩张，以免挤压血栓进入皮层静脉引起栓塞导致静脉性脑梗死。本组患者有8例采用了该术式，1例静脉窦完全再通，5例部分再通。该种方法的术后虽然完全可再通率低，但部分通畅患者的临床预后也有明显好转。
采用支架取栓对于静脉窦血栓的治疗，文献只见个案报道有较好的静脉窦通畅率。本组4例患者，采用支架取栓，有2例取得部分再通，1例完全再通，这3例血栓局限于静脉窦一部分，血栓负荷量小，支架取栓有一定即刻再通效果，但1例患者因血栓广泛累及静脉窦，血栓负荷量大，反复多次取栓，静脉窦仍无法开通，颅内压未缓解，患者最终死于颅内压增高，脑疝形成。该方法的运用对何种患者更有效，尚需要临床实践的进一步探索。
本研究虽然有较高的再通率和较低的并发症，但病例数相对较少，且每个患者应采用何种血管内治疗术式，不同术式对于同一类患者的治疗效果如何，由于病例数有限未进行研究。因此，静脉窦血栓形成的血管内治疗还需进一步探索研究，以为临床提供更加科学的治疗依据。
作者：莫大鹏，罗岗，王伊龙，孙萱，刘恋，宋立刚莫大鹏董可辉，缪中荣来源：中国卒中杂志年第11卷第9期
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本文编辑：佚名
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