静脉血栓涉及临床多个科室,作为临床常见疾病,以预防为重中之重。年5月24~25日,在西安举办的第十六届中国血栓论坛暨第十四届长安血管论坛上,医院血管外科的杨涛教授,详细解读了“深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)”(以下简称“指南”)的内容。

病因和发病因素

原发性:抗凝血酶缺乏,先天性异常纤维蛋白原血症,高同型半胱氨酸血症,抗心磷脂抗体阳性,纤溶酶原激活物抑制剂过多,凝血酶原A基因变异,Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ因子增高,蛋白S缺乏,Ⅴ因子突变,纤维酶原缺乏,异常纤溶酶原血症,Ⅻ因子缺乏。

继发性:髂静脉压迫综合征,脑卒中、瘫痪或长期卧床,高龄,中心静脉留置导管,下肢静脉功能不全,吸烟,妊娠/产后,Crohn病,肾病综合征,血液高凝状态,血小板异常,人工血管或血管腔内移植物,恶性肿瘤、化疗患者,肥胖,心肺功能衰竭,长时间乘坐交通工具,口服避孕药,狼疮抗凝物,长期使用雌激素,VTE病史,重症感染。

诊断

急性VTE患者,应积极寻找相关危险因素,尤其可逆性危险因素(如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等);无急性可逆诱发因素者,应探寻潜在疾病(如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等);年龄相对较轻(<50岁),且无确切获得性危险因素的急性PTE患者,建议行易栓症筛查;家族性VTE,且无确切获得性危险因素的急性PTE患者,建议行易栓症筛查。对于特发性VTE,应密切随访(注意恶性肿瘤、风湿性免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等潜在可能)。

指南推荐对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者,首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时,行血D-二聚体检查,阴性排除血栓,阳性者,进一步超声检查。

DVT早期治疗

抗凝是DVT的基本治疗,可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE发生率和病死率。但是,单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。

早期DVT非肿瘤患者:建议直接使用新型口服抗凝药物(如利伐沙班),或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂,在INR达标且稳定24h后,停低分子肝素。

早期DVT肿瘤患者:建议首选低分子肝素抗凝,也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。

高度怀疑DVT患者:如无禁忌,在等待检查结果期间,可先抗凝治疗,然后根据确诊结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接Ⅴa因子抑制剂。

急性期中央型或混合型DVT患者:对全身情况好、预期生存期大于1年、出血风险较小的患者,可首选CDT。如条件允许,可行PMT与CDT联合清除血栓。出现股青肿时,应立即手术取栓或PMT、CDT等治疗。对于病史7天以内的中央型或混合型DVT患者,全身情况良好,无重要脏器功能障碍,也可用手术取栓。

无论是系统溶栓还是CDT,治疗中最常见的并发症是出血。所以在溶栓治疗中主要监测以下几个治疗:血浆纤维蛋白原(Fg)含量、血小板技术以及D-二聚体。

在成功行CDT、PMT或切开取栓后,造影发现髂静脉狭窄>50%,建议首选球囊扩张、支架置入术。必要时,采用外科手术解除髂静脉阻塞。

DVT慢性期治疗

对于不伴有肿瘤的下肢DVT或PE:推荐使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂。其中,继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者,抗凝治疗3个月;无诱因的首次近端DVT或PE、复发的VTE患者抗凝3个月后,建议延长抗凝治疗。

对于伴有肿瘤的下肢DVT或PE:推荐低分子肝素抗凝治疗,抗凝3个月后,建议延长抗凝治疗。维生素K拮抗剂在整个治疗过程中,应使INR维持在2.0~3.0,需定期检测。

药物治疗:包括静脉活性药(黄酮类、七叶皂苷类)和类肝素抗栓药物(如舒洛地特)。

物理治疗:包括弹力袜和间歇气压治疗(又称循环驱动治疗)。指南推荐对于慢性期患者,建议服用静脉活性药物,有条件者可使用肢体循环驱动治疗。

血栓后综合征的诊断、治疗

目前,临床诊断主要依据患者的症状和体征。由于血栓后综合征是一种慢性进展性疾病,诊断一般在DVT发病6个月后出现。最基本的治疗方式,包括压力治疗、运动训练和药物治疗。而对于Villalta评分为重度或发生静脉性溃疡,患侧股、腘静脉主干形态正常或再通良好、血流通畅,髂静脉、股总静脉狭窄或闭塞的患者,可以腔内介入治疗。

总结

综上,对于DVT患者,应该采取综合治疗的策略。首先,对病因进行筛查和治疗。之后,可以根据患者情况,选择规范的抗凝治疗、减容治疗、下腔静脉滤器波保护、支架置入、弹力支持、压力治疗、静脉活性药物等。最终目的是降低VTE病死率,减少远期并发症,并提高患者的生活质量。

预览时标签不可点


本文编辑:佚名
转载请注明出处:网站地址  http://www.towwm.com/kcyzz/11104.html

  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章: 没有了
  • 当前时间: