研究背景
脑动静脉畸形（ArteriovenousMalformations，AVM）治疗的根本目的是降低其远期出血的风险，其治疗是以手术切除、放疗和介入栓塞相结合的方式。ARUBA（ARandomizedTrialofUnrupturedBrainArteriovenousMalformations）是最近关于AVM治疗的一项重要研究，其中大多数的病例选择的是栓塞治疗，尽管该研究被诟病存在明显的选择偏倚，但其报道显示的21.9%的出血率（围手术期和随访）还是令人担忧。目前已知的栓塞后出血的危险因素有：畸形团直径＜3cm，单一或深部静脉引流，引流静脉过早闭塞，一次栓塞大范围畸形团，术后血压控制不佳等，但对其危险因素的总结仍然甚少。研究方法文章作者以PRISMA的方式检索Pubmed和Embase，对至年间报道的经动脉栓塞治疗AVM围手术期（30天内）出血的病例进行统计。排除了经静脉途径栓塞和没有以NBCA和EVOH为主要栓塞剂的病例，所有研究病例总数均在10例以上。使用Stata13.0（StataCorp，LLC）软件，通过Meta分析数据库内血流相关性出血（由AVM血流动力学变化引起），技术相关性出血（术中并发症）以及所有原因的出血的发生率。Meta-regression应用于分析出血的危险因素，包括年龄，Spetzler-Martin分级，出血情况，栓塞材料，治疗目的（辅助栓塞还是治愈栓塞），相关动脉瘤，DSA影像学闭塞，研究报道年份以及手术距今时间等因素。
研究结果数据库共计纳入98项研究例患者，患者平均年龄34.2岁，男性占比53.1%，72.8%的AVM位于幕上。83项研究报道了栓塞次数，平均每人为1.9次；35项研究报道了合并动脉瘤的情况，其相关动脉瘤比例为33.5%；84项研究报道了AVM患者的临床表现，其中51.6%表现为颅内出血，28.2%表现为癫痫发作，10.8%表现为头痛；71项研究采用了Spetzler-Martin分级，I-II级占比40.1%；使用NBCA作为主要栓塞材料的病例占40.8%，EVOH占34.7%，两种都用的占25.5%。分析显示每次手术的血流相关性出血风险为2.0%（95%CI1.5%-2.4%），总体出血风险为2.6%(95%CI2.1%–3.0%)；每人的血流相关性出血风险为3.4%(95%CI2.6%–4.2%)，总体出血风险4.8%(95%CI4.0%–5.6%)。与出血相关的死亡率为14.6%，致残率45.1%。
亚组分析显示，55项研究报道了栓塞治疗的目的与出血的关系，以辅助外科切除为治疗目的的出血发生率为4.0%(95%CI2.2%–5.9%)，以辅助放疗为治疗目的的是3.5%(95%CI1.3%–5.7%)，所有以辅助治疗为目的的总体出血率为3.9%(95%CI2.4%–5.5%)，而以根治为目的的出血发生率为7.7%(95%CI4.7%–10.6%)。以治疗合并动脉瘤为目的的栓塞(p=0.04)其出血及缺血并发症的风险均较低，患者数量较大（经验丰富的中心）(p0.)是减少出血的显著因素，而治愈性栓塞(p=0.04)、达到DSA影像学闭塞(p=0.)和多次栓塞(p=0.03)是增加出血风险的显著因素。近一段时期内栓塞技术有所进步，例如微导管的革新，可解脱头端的栓塞导管，双腔球囊导管等，但这一时期的出血率并无显著改善。根据AVM解剖以及血流动力学的特点，在选择栓塞材料上可能会有所区别，但分析显示栓塞材料与围手术期出血无关。
研究结论最后该研究结论显示，经动脉栓塞AVM的围手术期出血风险约为2.6%，辅助性栓塞如栓塞动脉瘤，开刀前或是放疗前的栓塞是减少出血的因素；而积极的栓塞，如治愈性栓塞、影像学根治则是增加出血的因素。
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组稿
张颖影副教授
医院
编译
杜志华副主任医师
医院第一医学中心
王君副教授
医院第一医学中心
审校
方亦斌副教授
医院
终审
许奕教授
医院
术前栓塞和血流动力学对脑动静脉畸形切除术的影响脑动静脉畸形治愈性栓塞的系统综述脑动静脉畸形的经静脉栓塞术
本文编辑：佚名
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