病案观察记录：
5.26早：
患者于2小时前因车祸伤及全身多处，CT示：多发脑挫裂伤，重度颅脑损伤，多发肋骨骨折，肺挫伤，胸腔积液，左小腿闭合性骨折。患者意识不清，血压68/40mmHg，心率：次/分，以“失血性休克”收入ICU，因左下肢暂无急手术指征行支具外固定。持续呼吸机辅助呼吸，设置参数吸入氧浓度：90%。去甲肾上腺素2.0ug/kg·min静脉泵入，垂体后叶素2u/h静脉泵入的情况下，监护显示：SPO2:93%，BP:92/51mmHg，血气分析显示：PaOmmHg。
5.26晚：
护理人员在为患者翻身后血氧饱和度由93%降至75%，血压降至70/35mmHg，之后三小时内缓慢恢复至之前水平。并发现其前胸部皮肤散在皮下瘀点，左下肢皮肤张力高。观察瞳孔时发现下眼睑存在皮下瘀点。
5.27：
护士总结发现此患者翻身后有间断的血压低，血氧饱和度低的过程，并且发现皮肤及眼睑出现的出血点在中午消失后又在晚上出现了。与医师沟通后考虑可能为脂肪栓塞导致，留取尿常规检验出存在脂肪滴（考虑为左下肢闭合性损伤导致，出现脂肪栓塞）。
综合评估患者情况后，医师将患者左下肢做切口减张，并告知全体尽量人员减少对患肢的搬动；为患者应用白蛋白滴注及氢化可的松静滴，并调节呼吸机参数吸入氧浓度设置为%以维持较高的血氧分压，继续使用甘露醇静滴预防或减轻脑水肿（脑水肿可能为脑动脉被脂肪栓塞所继发）。
5.28：
在应用白蛋白及血浆后，血压明显升高，血氧饱和度可维持在%，血氧分压提升至83mmHg。下午护士发现5.27晚开始出现的出血点消失了。（此阶段患者始终处于意识不清状态）。
病案总结分析
脂肪栓塞的栓子常来源于长骨骨折、脂肪组织严重挫伤等，这些损伤可导致脂肪细胞破裂和释出脂滴，由破裂的骨髓血管窦状隙或静脉进入血循环引起脂肪栓塞导致肺血管栓塞或脑血管栓塞引起相应的症状。
此患者左下肢闭合性骨折，左下肢静脉损伤，肿胀明显。在翻身时骨折肢体体位的变化促使形成的脂肪滴在局部高压力下进入破损的血管顺血液循环进入肺内毛细血管引起脂肪栓塞。
脂肪栓塞常见症状为：
1呼吸系统症状：呼吸困难，血氧饱和度及血氧分压的下降
2精神系统症状：昏睡，昏迷，神经错乱等
3皮下瘀点：从脂滴释出的游离脂肪酸能引起局部中毒，损伤内皮细胞，在皮肤或眼底出现特征性的瘀点，出现后迅速消失，可反复发生。
此患者因多发伤致颅脑严重损伤（患者始终意识不清），休克低灌注，肺挫伤胸腔积液，其发生脂肪栓塞后出现的症状与原发症状覆盖重叠，混淆了应有的判断。皮肤及眼睑出现又消失的瘀点方才提示并证实了存在脂肪栓塞。
脂肪栓塞的治疗方法为对症治疗：呼吸支持（维持动脉血氧分压70mmHg以上），减轻脑损害，降低脑组织代谢（脑细胞因血管栓塞缺氧），应用肾上腺皮质激素（降低毛细血管通透性减少肺间质水肿）及白蛋白滴注（与游离脂肪酸结合减轻其毒性）。
经验分享
1.责任护士在观察危重患者病情变化的同时也要注意收集患者身体出现的某些细微的症状表现作为临床依据，方便总结并分析，可及时发现患者潜在的病情。
2.反复出现又消失的皮下瘀点可以作为确诊脂肪栓塞的临床症状，与DIC导致的瘀斑表现不同，脂肪栓塞临床表现为批量，反复出现的皮肤点状皮下出血，DIC临床表现为皮肤紫癜，片状瘀斑，穿刺点渗血为主，两者应区分开来。
3.存在下肢骨折或骨盆骨折的患者应被认作为脂肪栓塞高危患者，早期预防是关键。尽早对骨折部位妥善固定，避免过多搬动以减少骨折端压力；防治休克以减少脂肪滴流入血管的可能；一旦患者出现呼吸困难，意识障碍，皮下瘀点等症状及时与医生沟通并对症治疗，可极大降低脂肪栓塞的发生率及死亡率。
专家点评
本文介绍了车祸外伤、失血性休克收入ICU的治疗及护理。在临床护理过程中，护士通过仔细观察，发现该患者特殊的皮下出血点，为医生提供诊疗依据，最终确诊为脂肪栓塞。
临床护理过程中，病情观察是护士的重要职责和护理能力，本文中护士发现反复出现并消失的出血点，除了细心、耐心外，还需要专业知识的储备。翻身后血压下降规律的总结，也需要护士的用心。但是本文中未提及其他证据，如CTPA、头颅核磁等。
作者：张国才
图片：作者提供
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本文编辑：佚名
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