概念：深静脉血栓形成—肺栓塞
——一个需要整体理解的概念
静脉血栓栓塞症（VET）
是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多
深静脉血栓塞形成（DVT）
是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多
肺运动血栓栓塞症（PE）
指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。
DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式
DVT形成的机制静脉血流滞缓
手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素
静脉壁的损伤
a化学性损伤、b机械性损伤c感染性损伤
血液高凝状态
是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。
静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。
常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT
A中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。
B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。
C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。
现代护理的发展方向——防治结合预防在先
加强评估
及时处理
深静脉血栓重在预防
预防DVT正确评估病人
哪些人有发生DVT的危险？
危险的程度如何？
评估对象
大手术后
各种卧床病人
评估内容
①询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。
②评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状
③询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施
DVT的辅助检查
血浆D二聚体测定
彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）
静脉造影：是DVT诊断的“金标准”
放射性核素血管扫描检查
螺旋CT静脉造影
下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表骨科大手术患者VTE的危险分度
观察要点
—观察是重点—
1、患肢有无肿胀；最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。
2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。
3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。
4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5、肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PE）症状
加强宣教提高患者的警惕性讲解DVT的病因及后果
讲解引起DVT的危险因素
讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知
严格禁烟，多饮水，大便通畅，控血糖控脂
早期活动重要性、指导功能锻炼。冬季保温
预防DVT的措施基本预防
1、抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察
2、避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧
3、避免脱水
4、戒烟戒酒控制血糖血脂
5、多作深呼吸及咳嗽动作
6、手术操作轻巧避免静脉内膜损伤
7、规范下肢止血带的应用
8、鼓励患者主动活动尽早下床
物理预防
遵医嘱：
①足底静脉泵
②间歇充气加压装置
③梯度压力弹力袜
下列情况禁用：
①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿
②下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞
③下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等
药物预防
遵医嘱正确应用：
低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH
慎用止血药
绝对禁忌症：
相对禁忌症
血管解剖
（为什么左侧高于右侧）
左下肢深静脉血栓高于右侧
左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致
早期功能锻炼
基本预防措施
鼓励患者早期活动尽早下床
①被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧
a人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分/次，3次/d。
b足踝关节旋转运动：30次/组，6组/d，
②主动运动：卧床开始、清醒后或术后6h：
a股四头肌等长收缩：50~次/组，根据病人情况3~4组/d或5~10组/d，双下肢同做。
b主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。30次/分
c如病情允许可做膝关节伸屈运动。
物理预防方法几个概念1、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性
2、测量部位：
髌骨上缘15cm
髌骨下缘10cm
3．股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸直膝关节，绷大腿肌肉5秒放松2秒为1次或绷10s放松10s为一次。
检查锻炼方法是否正确，可将双手放于髌骨两侧并推动髌骨，若髌骨不能活动，则股四头肌坚强有力。
4．足踝关节旋转运动：由踝关节屈、内翻、伸、外翻组合而成的踝关节“环转”运动，每个动作维持3s，具体方法为：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝关节旋转运动。
药物预防禁忌证绝对禁忌证
近期活动性出血及凝血障碍
骨筋膜室综合征
严重头颅外伤或急性脊髓损伤
血小板低于20×/L
肝素诱发血小板减少症（HIT）
—禁用肝素和LMWH
孕妇禁用华法林
相对禁忌证
既往颅内出血
既往胃肠道出血
急性颅内损害/肿物
血小板低于×/L
类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血
DVT护理措施1、绝对卧床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。
2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。
溶栓护理
DVT护理措施
（1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫5~10min。
（2）疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。
（3）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。
（4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。
（5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。
肺栓塞血栓栓塞82%
瘤栓：13%DVT可为恶性肿瘤先兆
空气栓塞
羊水栓塞1%
脂肪栓塞3%下肢长骨骨折
（一）症状
1.呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。
呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。
反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。
呼吸困难特征是浅而速，R40～50次/分
2.胸痛：
钝痛，较大的栓塞可有夹板感。
胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。
冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛。
栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛
3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。
4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到20－30ml。
5.休克：10％可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。
6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气
巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。
肺栓塞的护理DVT预防和护理流程低分子肝素钙注射方法
注射前解释：
药物的注射部位
注射方法
该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，让病人有心理准备。
注射部位：
脐左右两侧5cm外（5~7cm）
左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑
皮下注射
禁止肌肉注射——可引起肌肉血肿。
注射方法
用1ml注射器，细针头
注射时提起局部皮肤使其成皱褶垂直进针
排气时避免药液从针尖溢出附于针头表面，防止进针后针尖携带的药液随穿刺点渗入皮下使穿刺处血管渗血导致淤斑。
注射完毕应适当延长按压时间
有效深呼吸及咳嗽方法一、有效深呼吸训练方法
缩唇呼吸运动可帮助控制呼吸频率，使更多的气体进入肺部，减少呼吸功耗
由鼻深吸气直到无法吸入为止
稍摒息1~2s（可延长肺内氧气与二氧化碳交换时间，使更多的氧气进入血液中）
缩唇，如吹口哨那样，由口缓慢呼出，吐气时完全排空。每天6~8次，每次10min。（每做5次深呼吸后休息一下，如此重复15回合。手术前每天训练2次。宣教手册）
随意呵欠运动是最简单的深呼吸运动，若每5~10mim故意呵欠1次，使持续吸气约5s，即能维持适当水平功能残气量。
膈肌呼吸
腹式呼吸
吹气球对儿童、老人可采取吹气球等一些趣味性的深呼吸运动。
二、有效的咳嗽方法
深呼吸训练时配合做咳嗽训练，正确有效的咳嗽及排痰方法：即在排痰前，先轻轻咳几次，使痰松动，再用口深吸一口气，摒气，稍停片刻，短绌用力的咳嗽一两次，排出痰液。
咳嗽时应短促有力，但并不需要剧烈咳嗽，如咳嗽时气体不是突然冲出，或在喉头发出假声都不是有效的咳嗽。应避免连续无效的咳嗽，既增加患者的疲劳，消耗体力，又达不到目的。