汪鑫,刘志宇.泌尿外科围手术期静脉血栓栓塞症预防相关指南介绍及解读[J].中华外科杂志,,56(1):18-23.

泌尿外科围手术期静脉血栓栓塞症预防相关指南介绍及解读

汪鑫 刘志宇

{大连医院泌尿外科}

中老年男性是泌尿外科疾病的主要患者群体,术后静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)高发已成为泌尿外科医师面临的严峻问题[1]。而目前我国泌尿外科围手术期VTE的预防暂无章可循,国际上相关指南亦较少[2]。为了规范和指导VTE预防,美国泌尿外科学会(AmericanUrologicalAssociation,AUA)于年率先制定了泌尿外科围手术期预防静脉血栓的指南性文件《预防泌尿外科手术患者深静脉血栓形成的最佳实践指南》[3]。年美国胸科医师协会(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)也发布了非骨科手术患者VTE预防指南[4],将泌尿外科相关指南归入腹部盆腔手术章节。年3月欧洲泌尿外科学会(EuropeanAssociationofUrology,EAU)汇聚泌尿外科、血液科、妇科多学科团队,颁布了EAU第1版也是全球首部真正意义上的泌尿外科围手术期VTE预防指南[5]。以上三项指南有许多不同之处,在VTE风险评估及预防措施选择方面存在争议甚至矛盾。本文对这三部指南做简要介绍及解读,分析其间差异,以期为我国泌尿外科更规范地进行围手术期VTE预防提供参考。

一、泌尿外科VTE病因与流行病学

VTE包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症,是同一疾病在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。血栓形成三要素包括血液高凝状态、静脉淤滞和血管内膜的损伤,这三种因素均可发生于泌尿外科术后患者。美国一项大样本研究结果显示,根治性膀胱切除术后VTE发生率为4.9%,前列腺癌根治术后为0.5%[6]。另一项研究结果显示,根治性膀胱切除术后VTE发生率高达5.4%,其中55%发生在出院后[7]。还有一项研究结果显示,根治性前列腺切除术患者围手术期实施预防措施后,VTE发生风险可降低40%,然而有近1/3的患者未接受VTE预防[8]。总的来说,在泌尿外科未进行VTE预防的手术患者中,深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症的发生率可分别达33%和1%[9]。

二、风险评估

三项指南均建议对泌尿外科手术患者进行VTE风险评估,根据评估结果考虑是否需要进行预防并以此推荐VTE预防措施。ACCP和EAU指南更加强调血栓与出血风险的权衡,建议动态监测并及时调整预防策略。三项指南采用的VTE风险评估工具及评估依据各不相同(表1)。AUA指南结合第7版ACCP预防血栓形成及抗栓治疗指南评估模型[10],主要根据年龄及合并危险因素将泌尿外科住院患者分为低、中、高和极高4个VTE风险等级。ACCP指南使用Caprini模型对每项危险因素进行量化评分,不同因素赋予不同分值(表2),根据患者临床具体情况对危险因素进行筛选,通过累计总分对VTE风险进行分层;指南还评估了各等级发生VTE的风险基线值。EAU指南则综合多项指南创制了自成体系的VTE风险分级简易模型,将风险分为3个等级,并更进一步地对相应风险等级的术式发生VTE的风险基线值做出了评估。

三、预防措施推荐

指南建议的VTE预防方法分为机械和药物预防两类。机械预防措施包括梯度压力弹力袜和间歇充气加压泵;药物预防措施主要包括普通肝素和低分子肝素。

AUA指南主要根据VTE风险等级对围手术期患者静脉血栓预防提出针对性建议,对低危组患者建议术后早期活动即可;中高危组患者选择1种药物预防措施,高危组增加普通肝素的用量;对于极高风险组则建议用药物辅以机械预防,并根据个体情况出院后可延长使用依诺肝素或华法林(表3)。

该指南还根据手术入路和方法(经尿道手术、抗尿失禁和盆腔重建手术、腹腔镜或机器人辅助手术、开放手术)提出了简要建议。指出行膀胱镜检、吊带术的患者术后早期活动即可。经尿道前列腺电切术患者VTE的发生率和出血风险变化甚大,预防必须个体化进行。对于经腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术的前列腺切除术和肾切除术患者推荐常规使用间歇充气加压泵,高危组患者建议联合药物预防。对于开放手术,尤其是开放根治性前列腺切除术和根治性膀胱切除术,推荐药物与机械预防联合方案。

ACCP指南除根据VTE风险等级及出血风险推荐预防措施外还对高风险癌症及禁用肝素等特殊情况的患者单独提出了建议,并依据证据质量等级和推荐强度系统进行相关推荐(表4)。但指南未针对泌尿外科具体手术提出建议,仅提及泌尿系统肿瘤患者围手术期发生血栓风险高,对行盆腔肿瘤切除的VTE高危组患者,建议延长低分子肝素的用药时间至4周。对于出血风险较高患者建议使用机械预防措施。对于已确诊下肢深静脉血栓形成的患者,不推荐将下腔静脉滤器置入作为围手术期常规预防措施。

EAU指南根据风险等级对具体术式及各手术入路给出了较前两项指南更为详尽的VTE预防建议,证据质量分级也更细化为高、中、低、极低4个等级。指南明确指出,泌尿外科大手术VTE的高发期是术后4周;但过早进行药物预防发生出血的风险增高,因此,指南权衡风险与收益后建议药物预防在术后第1天开始,持续4周左右;机械预防则持续至患者离床活动。

对于日间手术(包皮环切术、睾丸鞘膜积液手术、输精管结扎术)无需进行预防;经尿道前列腺电切术、重建盆腔手术(压力性尿失禁吊带手术、阴道脱垂手术)及经皮肾镜手术仅对高危患者进行机械预防,针对泌尿外科肿瘤大手术围手术期VTE预防推荐详见表5。

四、抗栓药物治疗患者围手术期管理

许多泌尿外科患者合并基础疾病需使用抗栓药物,如心房颤动、冠状动脉支架置入术后、心脏瓣膜置换术后,此类患者必须采用特殊围手术期管理策略以保证患者安全度过围手术期。

1.AUA和国际泌尿外科疾病咨询委员会(InternationalConsultationonUrologicalDisease,ICUD):AUA和ICUD于年联合制定了泌尿外科抗栓治疗手术患者管理指南[11]。对服用抗血小板药物的卒中后或有心脏危险因素的患者,指南建议围手术期可继续使用阿司匹林。金属支架置入后3个月内或药物涂层支架置入后12个月内接受双联抗血小板治疗的患者,如果出血风险较小,建议停用氯吡格雷,可继续使用阿司匹林。心脏瓣膜置换后和心房颤动的患者,推荐使用普通肝素或低分子肝素桥接,其中心房颤动患者华法林在术前5d停用,在术后12~24h可重新启用,利伐沙班等新型口服抗凝药物在术前2~5d停药并延长桥接时间。

指南针对具体手术提出了建议:冲击波碎石术、经皮肾镜术前必须停用抗栓药物;经尿道手术患者需结合个体方案,出血风险低可继续口服新型抗凝药物,中高度风险推荐桥接治疗;对于根治性前列腺切除术等高风险泌尿外科手术,尽管出血风险会增加仍然推荐桥接治疗;指南还提到低出血风险患者在前列腺穿刺和膀胱镜检前无需停用低剂量阿司匹林。

2.EAU:专家组通过证据指出桥接治疗诱发出血的风险大于预防血栓的作用,术前停用抗栓药物后不建议首选桥接,而推荐延迟手术。手术不能延迟者才考虑桥接治疗或术中继续抗栓治疗。

对于金属支架置入术后6周内、药物涂层支架置入术后6个月内、卒中1个月内及短暂性脑缺血发作的患者,建议延迟手术;上述情况患者遇不能推迟的急诊手术则建议继续抗血小板治疗。新发VTE患者,建议手术至少延迟1个月,尽可能延迟3个月。心脏瓣膜置换后接受华法林抗凝治疗的VTE高风险患者才建议以低分子肝素桥接治疗。其余接受抗栓治疗的患者(除血栓风险极高者)均建议在手术前停用抗栓药物(肝素术前12h、低分子肝素术前12~24h、新型口服抗凝药物术前1~3d、华法林术前3~5d、抗血小板药物术前5d、阿司匹林术前3~7d),不必行桥接治疗,术后4d可重启抗栓治疗。

五、总结与展望

通过上述分析,可以看到国外泌尿外科围手术期VTE预防相关指南的不断完善。三项指南各有所长:AUA指南最为简易方便,ACCP指南赋值精细的危险因素及Caprini模型更能甄别VTE风险患者,EAU指南预防措施建议最为详尽。指南间有许多相同之处,如均根据具体风险分层提出预防建议、均要求VTE预防的临床决策需充分权衡出血风险、均建议高风险组特别是肿瘤患者延长术后血栓预防时间。ACCP指南还专门针对有肝素禁忌证的特殊患者单独提出预防建议,AUA和EAU指南则为抗栓药物治疗患者围手术期VTE管理给出了预防建议,在特殊群体患者管理上三项指南起到了一定的互补作用。

但诊疗水平的发展、专科导向的不同、循证医学证据的不足等原因使各指南风险等级评估方式及预防建议不尽相同,甚至VTE危险因素也有出入。AUA指南与循证医学要求仍存在一定差距,其实质是一个最佳实践声明;由于缺乏高级别证据,因此在推荐预防措施时无证据质量和推荐强度系统分级;另外,其仅针对住院患者VTE预防;这些不足均导致其可信度和可行性相对有限[12]。但AUA和ICUD一同制定的抗栓药物治疗患者围手术期管理指南具有很强的指导性。ACCP指南采用Caprini模型进行VTE风险评估,是三项指南中最精细也是目前国内采用较多的评估方式,已有研究结果表明Caprini模型更适合我国外科患者的VTE风险评估[13]。然而该指南是针对非骨科手术的综合性指南文件,虽然给出了详尽的出血风险,但由于未涵盖泌尿系统手术特异性的危险因素,因此并未对泌尿外科不同术式提出具体的预防建议。借助循证医学证据的不断积累,EAU指南更具科学性及临床实用性。指南不仅明确定义了最佳预防开始时间及时限,并根据患者特异性及手术特异性按照循证医学证据对泌尿外科各种手术推荐了详细的围手术期VTE预防措施。然而其风险评估过于简化,尚未得到循证医学验证。EAU首次提出在泌尿外科VTE预防中运用新型口服抗凝药物,但其循证医学可靠证据尚不足,效果需待进一步研究[14]。

近年来,围手术期VTE的发生引起了越来越多外科医生的。围手术期血栓形成与个体特异性、手术方式等因素密切相关[15]。相较于普通外科围手术期患者2.8%和妇科患者2.1%的VTE发生率,泌尿外科围手术期症状性VTE的发生率为1%~5%[16]。随着诊疗水平的快速发展,国外泌尿外科已有较为规范的VTE预防指南,而我国尚未制定相关指南,目前主要依靠借鉴外科其他专科学会制定的指南进行临床实践[17-18]。由于各指南制定的证据来源及国情环境不同,直接借用国外既有指南和其他专科指南可能导致预防措施选择不当,我们需要加深对不同指南的理解,不断总结临床实践经验,进一步提高和优化指南,更好地实现患者围手术期VTE精细化管理,为患者提供更安全、更有效的规范化预防措施。在加速康复外科等理念的引导下,VTE预防必将取得更好的成果,制定符合我国医疗环境和泌尿外科患者临床实情的VTE预防指南具有重要意义并值得期待。

(参考文献略)

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题图viaRenéLalique

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本文编辑:佚名
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