一、概述 肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括：肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺血栓栓塞症（PTE）为肺栓塞（PE）最常见的类型，占肺栓塞（PE）中的绝大多数，通常所称的肺栓塞（PE）即指肺血栓栓塞症（PTE）。 肺动脉发全栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。二、危险因素 引起肺血栓栓塞症（PTE）的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）；而静脉内血栓形成的危险因素包括： （一）静脉血液淤滞（二）静脉系统内皮损伤（三）血液高凝状态 深静脉血栓形成（DVT）与肺血栓栓塞症（PTE）实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。三、病理和病理生理 （一）病理 引起肺血栓栓塞症（PTE）的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约占50%～90%）。 （二）病理生理1、呼吸生理变化：通气/血流比值失调。2、血流动力学改变:肺动脉高压，急性右心衰竭。3、神经体液介质的变化：加重肺动脉高压，血管通透性增加。四、临床表现 （一）症状 肺血栓栓塞症（PTE）的症状多种多样，但均缺乏特异性。症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。1、呼吸困难：活动后明显。；2、胸膜型胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；3、焦虑、惊恐、濒死感；4、咳嗽（53%）；5、咯血：常为小量咯血，大咯血少见。6、出汗（27%）7、晕厥（13%），可为其唯一或首发症状。 各病例可出现以上症状的不同组合，而典型“三联征”为呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20%的患者。 （二）体征1、呼吸系统体征：呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音。2、循环系统体征：心动过速；急性肺动脉高压（肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂）；右心衰竭（颈静脉充盈或异常搏动三尖瓣区收缩期杂音）；左心搏出量急剧减少（可出现血压下降甚至休克）。3、深静脉血栓形成（DVT）的症状与体征： （1）血栓性静脉炎的症状和体征（32%）：下肢肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张。 （2）下肢水肿（24%）：一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm（测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处）,即有诊断意义。4、其他：可伴发热，多为低热，少数患者有38oC以上的发热。五、诊断：诊断程序一般包括：疑诊、确诊、求因三个步骤。 （一）疑诊：如患者出现上述临床症状、体征，应进行如下检查：1、血浆D-二聚体（D-dimer）：敏感性高而特异性差，急性肺血栓栓塞症（PTE）时升高，0.5mg/L强烈提示无急性肺血栓栓塞症（PTE），有排除诊断的价值。2、动脉血气分析：PaCO2↓、pH值↑、伴或不伴PaO2↓；肺泡-动脉血氧分压差P（A-a）O2↑（计算式：-〔PaO2+（1.25×PaCO2）〕正常值：5-15mmHg）。3、心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常；最常见的改变为窦性心动过速；部分病例出现SⅠQⅢTⅢ征（即I导联S波加深、III导联出现Q/q波及T波倒置）；其它改变包括电轴右偏、完全或不完全右束支传导阻滞、肺性P波等。4、X线胸片：发病后12～36h或数天内出现 （1）肺实变或肺不张（65%）。（2）胸膜渗出（48%）。 （3）区域性肺血管减少,中心肺动脉突出,右下肺动脉干增宽伴截断征。 （4）肺动脉段膨隆及右心室扩大征,患侧横膈抬高。5、超声心动图：在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值，直接征象：右心房或中心肺动脉的栓子,右心血流动力学改变（直接提示肺动脉栓塞征象）,不能解释的右心舒张功能障碍,明显的右房室瓣反流。6、下肢深静脉超声检查：下肢为深静脉血栓形成（DVT）最多发部位，超声检查为最简便的诊断方法，若阳性可以诊断深静脉血栓形成（DVT），同时对肺血栓栓塞症（PTE）有重要提示意义。 （二）确诊：在临床表现和初步检查提示（PTE）的情况下，应安排确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。1、螺旋CT：是目前最常用的PTE的确诊手段。清楚显示血栓部位、形态、与管壁关系及内腔受损状况，可同时评价肺实质的病变。采用特殊操作技术进行CT肺动脉造影（CTPA），能够准确发现段以上肺动脉内的血栓（大面积肺血栓栓塞应在1小时以内，非大面积应在24小时内进行）。2、放射性核素肺通气／血流灌注扫描：是PTE的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。3、磁共振显像（MRI）：MRI肺动脉造影（MRPA）对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高，可避免注射碘造影剂。4、肺动脉造影：为诊断PTE的经典与参比方法，特征性征象为 （1）血管腔内充盈缺损。（2）血管完全阻塞。（三）求因1、明确有无下肢深静脉血栓形成（DVT）。2、寻找发生下肢深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）的诱发因素。
六、鉴别诊断由于肺血栓栓塞症（PTE）的临床表现缺乏特异性，易与其他疾病相混淆，以至临床上漏诊与误诊率极高。做好鉴别诊断，对及时检出、诊断肺血栓栓塞症（PTE）有重要意义。 （一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、急性心肌梗死）。（二）急性左心衰竭。（三）主动脉夹层。 （四）其他原因所致的晕厥。（五）其他原因所致的休克。七、治疗方案及原则 （一）一般处理与呼吸循环支持治疗 严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化；卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。 （二）溶栓治疗1、主要适用于大面积肺血栓栓塞症（PTE）病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）。2、我国肺栓塞（PE）诊治指南将溶栓的时间窗：一般限定在l4天以内，应尽可能在确诊的前提下慎重进行。3、溶栓药物：链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。4、溶栓治疗的主要并发症：出血，最严重的是颅内出血。5、溶栓治疗的绝对禁忌证：有活动性内出血和近期自发性颅内出血。 （三）抗凝治疗 为肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成（DVT）的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。 临床疑诊肺血栓栓塞症（PTE）时，即可开始使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。 （四）介入治疗：包括：肺动脉取栓、局部溶栓和滤网置放等。 （五）放置腔静脉滤器 为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。
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姜少
本文编辑：佚名
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