对不能接受根治性治疗如肝移植、肿瘤切除术或经皮射频消融术的肝细胞肝癌(HCC)患者，经导管动脉化疗栓塞术(Transarterialchemoembolization,TACE)或放疗栓塞术(Transarterialradioembolization,TARE)是治疗的核心手段。近期研究证据显示：对于无血管侵犯、3厘米及以下单结节型HCC患者，TACE与肿瘤切除术及射频消融术后的5年总生存率相似。尽管已应用数十年，碘油(超液化碘油?,Lipiodol?UltraFluid,Guerbet,France)作为一种亲肿瘤性且不透射线的药物运输载体在肿瘤介入治疗中的地位依然重要。药物缓释微球(Drug-elutingbead,DEB)是栓塞术中一种较新型的药物输送方式，既可维持药物浓度，也可持续释放抗癌药。现有三种DEB可供临床选择使用，即Tandem?(CeloNovaBiosciencesInc.)，DC-Beads?（BTG,UK)和HepaSphere?(BioSphereMedical,Inc.,USA)。经动脉放疗栓塞术已被证实可安全有效地运用于晚期肝癌及有肝血管侵犯的患者。两种放射性栓塞微粒可供临床选择使用，即SIR-Spheres?(SirtexMedicalLimited,Australia)和TheraSphere?(BTG,UK)。本文总结肝癌经导管动脉治疗的关键临床试验。
关键词经动脉；化疗栓塞；肝细胞癌；药物缓释微球；微球；碘油；放疗栓塞；钇-90.
内容节选1.肝细胞癌微创治疗的选择
经皮消融术，包括经皮注入无水乙醇疗法(percutaneousethanolinjection,PEI)和射频消融术(radiofrequencyablation,RFA)，是非外科手术切除或无肝移植适应症的早期肝细胞癌(HCC)患者的首选疗法。常规动脉化疗栓塞术(Transarterialchemoembolization,TACE)是不能接受根治疗法的HCC患者的金标准疗法。如接受每种疗法的患者的基础肝功能相似，则单结节型小肝癌患者化疗栓塞术后的远期生存率与外科肿瘤切除和RFA术一致[1，2]。
PEI和RFA均广泛用于临床。应用PEI时肿瘤内的纤维间隔和/或肿瘤包膜会阻隔乙醇导致药物分布不均匀。PEI对直径大于2厘米的肿瘤治疗效果有限，并且需要历经多次注射。相比之下，RFA可以导致肿瘤及周边实质的凝固性坏死，消除一些未检测到的卫星灶。RFA对单结节型小肝癌的治疗与外科切除一样有效[3，4]。然而靠近主要器官或肝包膜的病灶是RFA禁忌症[5]。Giorgio等[6]比较了随机分组接受PEI或RFA的直径≤3厘米的单结节型HCC患者治疗后的5年生存，发现两组间总生存率与局部复发率均无差异。Oeda等[7]评估了98例接受PEI的患者和92例接受RFA的患者中治疗方法与总生存率二者间的联系。PEI组的5年生存率为40%，而RFA组为51%(p=0.04)。肿瘤分期II期患者RFA治疗后的个体生存优于PEI(5年生存率:RFA组48%vsPEI组28%,p=0.03)。不过RFA的并发症更多，且比PEI更昂贵。近期一项关于前瞻性10年期病例的荟萃分析显示，RFA能使早期HCC和肝功能Child–PughA级的患者以更低花费获得与外科切除术后相似的预期寿命和生活质量[8]。对于关于符合行经皮消融术条件的患者，虽然RFA通常被用为一线治疗，但对合适的小肝癌患者应考虑使用更低花费及并发症率更低的PEI，尤其是对于由于病灶位置难以行RFA的患者[9，10]。
巴塞罗那临床肝癌分期(BarcelonaClinicLiverCancer,BCLC)[11]广泛应用于欧洲跟美国的HCC治疗[图1]。欧洲肝病研究协会(EASL)跟美国肝病研究协会(AASLD)[12]指南支持BCLC分期系统有利于评估预后及计划治疗。
图1.欧洲肝病研究协会(EASL)；欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)。EASL-EORTC肝细胞肝癌治疗临床实践指南。巴塞罗那临床肝癌分期系统及治疗策略(BCLC)，年最新版。
在亚洲，肝功能欠佳的晚期肝癌患者中外科切除术的运用更为激进。图2显示日本肝病协会(JSH)于年更新版提议的基于共识的临床实践指南[13]。香港肝癌(HKLC)协会新近发布的分期及治疗分配体系确认了对属于BCLC中期及晚期的肝癌患者实施的治疗较BCLC分期的推荐治疗更为激进[图3.14]。
图2.日本肝病协会(JSH)提议的基于共识的HCC治疗流程图年修订版
附注：
*1=当肝外转移非为影响预后的因素时，就像肝外转移为阴性那样采取治疗方案。
*2=索拉非尼是此种病情标准化治疗的首选。
*3=根据日本循证临床实践指南，推荐对乏血供结节密切随访观察。不过，局部射频消融术用于下列病例：(1)结节病理诊断为早期HCC，(2)Gd-EOB-MRI显示结节摄取降低，或(3)CTAP(CT动脉门静脉造影)显示门静脉血流减少，原因为已知这些结节通常会进展为典型的晚期HCC。
*4=当无手术切除指征时，即使对直径超过3cm的HCC结节也常用TACE与射频消融术的联合治疗。
*5=TACE为此病情的一线治疗。对TACE难治性病人推荐运用内植性肝动脉灌注化疗。治疗方案通常为低剂量FP(5-FU+CDDP)或动脉内5-FU灌注联合系统性IFN治疗。肝功能为Child-PughA级的TACE难治性病人可选择索拉非尼(Sorafenib)治疗。
*6=有时在结节数量大于4时仍然手术切除。而且消融和TACE结合治疗。将c-TACE用作初始治疗时，应力求完全缓解，并监测肿瘤复发。以前一系列研究证明TACE治疗早期HCC后的总生存率近似于外科切除术[16，17]，Yang等上述结果与此一致。
*7=米兰标准：肿瘤结节直径≤3cm且结节数目≤3；或孤立性结节≤5cm。对频繁复发的HCC病人，即使肝功能良好(Child-PughA/B)有时也可考虑肝移植。
*8=对Vp3（门静脉初级分支受侵）或Vp4（门静脉主干受侵）的HCC病人，推荐运用索拉非尼和肝动脉灌注化疗。
*9=当门静脉最低限度受侵时，诸如Vp1（门静脉三级或更外周的分支受侵）或Vp2（门静脉二级分支受侵）时，常用外科切除和TACE治疗。
*10=在无肝移植指征，无肝性脑病，无不可控性肝脓肿，无低胆红素水平(3.0mg/dl)的情况下，即使对Child-PughC级的病人也应采取局部射频消融术或亚段TACE。然而，因无Child-PughC级病人生存获益的证据，这只能视作一种试验性治疗；尚需阐明该问题的前瞻性研究。即使在Child-PughA/B级病人中，相对年轻的病人或根治性治疗后的早期复发HCC有时也采用肝移植。
图3.香港肝癌治疗方案(HKLC)。EVM(extrahepaticvascularinvasion/metastasis):肝外血管侵犯/转移。早期肿瘤：≤5cm，≤3的肿瘤结节，无肝外血管侵犯；中期肿瘤：1)≤5cm，或3的肿瘤结节，或有肝外血管侵犯，或2)5cm，3肿瘤结节且无肝外血管侵犯；晚期肿瘤:1)≤5cm，3肿瘤结节且有肝外血管侵犯,或2)5cm，3肿瘤结节和/或有肝外血管侵犯，或3)肿瘤扩散。
近来Yang等作者比较了肝癌切除，RFA及传统TACE于长期生存方面的疗效[15]。他们发现在小于3厘米的单结节型HCC且无血管侵犯的患者中，如患者的基础肝功能接近，则传统TACE(c-TACE)与肝癌切除、RFA术后的患者5年总生存率没有区别。此外，虽然部分患者需要重复治疗，但初始治疗为c-TACE的大多数患者可达完全缓解(中科治疗白癜风有疗效中科白癜风
本文编辑：佚名
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