病例介绍
图丨摄图网
患者女，30岁，主因"间断发热、关节痛、蛋白尿6年，双下肢浮肿1个月"于年1月18日入院。年5月患者无诱因出现发热、多关节痛、雷诺现象及双下肢可凹性水肿，检查提示尿蛋白定量（24h）1.0g，血清白蛋白35g/L，自身抗体谱示ANA、抗dsDNA抗体，抗核糖体核糖核蛋白抗体（rRNP）抗体阳性，余抗ENA抗体阴性，补体下降，诊断为SLE、LN，予甲泼尼龙40mg每日1次、吗替麦考酚酯0.5g每日2次治疗，症状好转。年停用吗替麦考酚酯，甲泼尼龙规律减量至4mg，每日1次维持治疗。
此次入院前1个月患者再发双下肢可凹性水肿，实验室检查发现血尿和蛋白尿，当地超声心动图发现心室内异常回声影，外院考虑LN复发，心室内血栓形成可能，将甲泼尼龙加量至40mg每日1次，同时联合吗替麦考酚酯mg每日2次及华法林1.5mg每日1次，为进一步诊治来我院。患者既往体健，无生育史。查体：血压/mmHg（1mmHg=0.kPa），心率75次/min，满月脸，双手背网状青斑，双下肺呼吸音低，心律齐，心脏各瓣膜区未及杂音，腹部查体无异常，双下肢可凹性水肿。
入院后完善检查：
血常规：白细胞13.9×/L，淋巴细胞0.2×/L，血红蛋白94g/L，血小板×/L；尿常规：红细胞50~60个/HP，蛋白质（+++），尿蛋白定量（24h）3.9g；血清白蛋白25.5g/L，肌酐70.lumol/L，肌钙蛋白0.1ug/L，脑钠肽.0pg/ml，凝血国际标准化比率（INR）5.51；ANA1:（颗粒型），抗dsDNA抗体阴性（IIF），l50U/mL（ELIsA），抗rRNP抗体阳性，其余抗ENA谱阴性；狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂抗体（aCL）、抗β2抗糖蛋白Ⅰ抗体（IgG、IgM）阴性；蛋白C、蛋白s及抗凝血酶Ⅲ活性正常；补体3为0.g/L，补体4为0.g/L（0.l2~0.36g/L）；心电图正常，复查超声心动图：左心室心尖附壁处可见大小0.5cm×cm回声影，考虑附壁血栓，左心室对称性肥厚；眼科会诊提示双眼高血压视网膜病变3期。患者SLE、LN、肾性高血压、左心室附壁血栓诊断明确，SLE疾病活动度评分14分。
入院后治疗：
入院后继续甲泼尼龙40mg/d及吗替麦考酚酯1.5g/d治疗，加用羟氯喹0.1g每日3次，予低分子肝素贯续华法林治疗，并调整华法林剂量至INR2~3，同时予对症降压、利尿治疗。2周后复查超声心动图附壁血栓消失。年6月我院门诊复诊，狼疮病情稳定，LN完全缓解，患者规律减药，抗凝6个月后停抗凝药，20l8年7月因患者有妊娠计划，停用吗替麦考酚酯，换为硫唑嘌呤mg每日l次。20l9年8月随访患者，血压及实验室检查结果均正常，已经自行停用激素4个月，目前硫酸羟氯喹片mg每日2次，联合硫唑嘌呤50mg每日1次维持治疗，病情稳定。
讨论
患者为青年女性，病程中存在发热、多关节痛、双下肢水肿，伴雷诺现象，辅助检查示血尿、大量蛋白尿，多种自身抗体阳性，补体下降等，故SLE、LN炎诊断明确，肾脏表现为肾炎综合征伴肾病水平蛋白尿。因患者需抗凝治疗，未行肾脏穿刺检查，临床考虑为增殖性LN（Ⅲ/Ⅳ型）可能性大，因此采用激素联合吗替麦考酚酯治疗，患者狼疮肾炎完全缓解。
SLE患者病程中伴发血栓在临床上并不罕见，发生率为5.7%左右，但SLE合并心室血栓目前国内外均罕见报道。一项跨越l5年（-年）包括例的大样本尸解研究显示:例（2.4%）患者存在心内血栓，其中与原发性心脏病无关的心内血栓45例，SLE合并心内血栓者仅有3例（6.7%）。
SLE患者病程中出现血栓事件最常见的原因是继发抗磷脂综合征（APs）。APs患者的血清中存在抗磷脂抗体，干扰凝血通路，使机体处于高凝状态，临床表现主要为病态妊娠及血栓形成，其中静脉血栓更为常见，还可出现血小板减少、网状青斑等表现。而本例患者抗磷脂抗体均为阴性，显然不能诊断APs。
近年来，除我们常规筛查的3个抗磷脂抗体外，有研究提出了一些标准外的抗磷脂抗体，包括IgA型抗心磷脂抗体及抗β2GP1抗体、抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体、抗β2GP1区域Ⅰ抗体等。对于临床高度疑诊APs的患者，常规抗体筛查阴性时，可以考虑完善标准外抗体的检测。
然而，本例患者无病态妊娠表现，合并其他易栓因素，不支持APs的诊断。本例患者合并的易栓因素包括:
1.肾病综合征
患者从肾脏丢失大量蛋白质，其中抗凝物质丢失多于促凝物质，此外肝脏代偿性合成蛋白增加，造成高脂血症；血小板过度激活；血管内渗透压降低，相对血容量不足，血液浓缩等，因此肾病综合征患者处于高凝状态，容易发生血栓、栓塞等并发症。肾病综合征引起的血栓主要也累及静脉系统，肾静脉血栓发生率高达10%-50%，也可累及各种动脉，较常见为脑动脉，成人肾病综合征发生动脉血栓的概率约为2%，然而造成心室附壁血栓却极为罕见。
2.华法林的应用
患者入院前1个月在当地开始接受华法林治疗，然而在起始应用华法林时未联合应用低分子肝素，因为华法林应用前3d会导致机体蛋白C和蛋白S的合成减少和被迅速清除而导致用药初始阶段反而处于高凝状态。
小结
血栓的形成极易带来严重后果，血栓形成后治疗很关键。临床上存在溶栓治疗、抗凝治疗等方案。对于左心室血栓，溶栓治疗极可能导致栓子脱落带来栓塞并发症，故不推荐。近年来常用的口服抗凝药物包括华法林及新型口服抗凝药（DOACs）等。但如果是APs患者，尤其是高危患者（例如3个抗磷脂抗体均为阳性），应用DOACs血栓复发风险增加。
SLE患者发生血栓的风险是健康者的25-50倍，疾病急性期发生血栓的危险因素主要包括抗磷脂综合征、肾病综合征等，而远期发生血栓的原因主要是由于疾病及药物造成的早发动脉粥样硬化，引起的心脑血管疾病。SLE患者血栓风险值得每一位风湿科医生
本文编辑：佚名
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