最艰难的生死抉择(三)
宁波一院宗建平
前二期《急诊医师值班日志》，讨论了面对突然心跳呼吸聚停患者，如何进行施救，尤其在信息量极低的状况下，在极短时间内，如何做出选择，提出了一些思考。因为在短短几分钟，甚至数秒钟内，必须做出选择，但选择对和错，往往就意味着患者生还是死，所以是最艰难的生死抉择。
每一个生命和每一例病例都是唯一的，也就是说，不可能有完全相同的二个个体，也不可能有完全同样的病例，张孝骞大师说过：每一个病例是一个研究的课题。所以临床医学是一种能用科学逻辑思维来总结的，又不能完全用科学方法论来证实的科学，这就是临床医学的本质，这是真实的。
下面我再介绍一例病例，来讨论这个问题。
患者男性，64岁，在离我院米左右的一个菜场（月湖市场）买菜时，突然倒地（早上9:30左右），意识不清，呼之不应，当时没有四肢抽搐、口吐白沫及大小便失禁等，好在家属学过一点心肺复苏术，立即进行心肺复苏，但施救似乎没有效果，就用私家小车送来我院急诊室。
到急诊室后，立即给予心肺复苏、气管插管、开通静脉通路、补液、肾上腺素静推……等救治。经过近二十分种的积极救治，患者终于出现了心跳呼吸。但这时患者的情况还是很差，当时体温35℃，P心率次/分，R18次/分，BP74/54mmHg（大剂量升压药维持下），神志不清，气管插管机械通气中，双侧瞳孔等大缩小，左右均2mm，对光反射消失，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显啰音，心脏听诊除心率快外，无异常发现。其它检查：腹部四肢也无异常发现（腹软，肝脾肋下未及，双下肢未及明显水肿），没有局灶性体征（偏瘫等），双侧巴氏征（病理征）未引出。
患者有高血压史15年（最高时达/mmHg，具体用药不清），五月前，因下肢动脉粥样硬化性闭塞，在我院血管外科行左、右下肢动脉造影和球囊扩张后，在两侧髂总动脉放置支架，术后长期口服抗凝药（阿司匹林mg每晚一次、氯吡格雷75mg每天一次）；一年前发现有乙型肝炎，在服用恩替卡韦片。原有腰椎间盘突出史，最近二天腰背痛加重。
急诊室还在不断时抢救，努力把患者的最基本生命体征稳定住，急诊一些实验室检查结果也陆陆续续出来了。
为了让大家更易明白，总结一下实验室检查结果：患者炎症指标很高（CRPmg/L，白细胞计数44.82?/L），有贫血（72.0克/L），血小板明显升高（.0?/L），肝及肾有轻度损害，血钾稍高（5.51mmol/L），肌钙蛋白I正常，B型脑钠肽轻度升高（.8pg/ml，有轻度心衰），D-二聚体（原倍）大于ng/ml（提示有出血或凝血），血气分析显示失代尝性呼吸性酸中毒（PH7.2），伴代酸，高钾，及轻度硷中毒可能。心电图QT间期明显延长（QTcms）等等。
医师与其它抢救心跳聚停复苏成功病例一样，首先面临的问题是必须尽快做出选择，如何进一步施救。因为患者心跳呼吸虽然复跳了，病情非常不稳定，随时会恶化。
要如何从这些有限的信息中明确病因，又如何进一步进行救治，这都非常困难，医师这个职业又要求医师尽快做出判断。
如果你是一位医师，希望暂时不要往下看，从以上这些资料中，想一想，是什么原因引起的心跳呼吸停止？你会如何选择进一步救治方案？？
为了更好说明这个问题，我将事后在我院住院总医师及急诊年轻医师培训会上的讨论内容，呈现给大家，具体如下：
A医师：
我先发个言，算是抛砖引玉，说得不妥的希望大家补充指正。对这样突然出现心跳呼吸停止的病例，我想要立即明确病因是非常难的。
要我选择，首先考虑是心脏原因引起的，尤其是急性冠脉综合征心梗，理由是患者突然起病，这种的起病方式，中老年人最多是心脏或血管性疾病所致，从现有资料来看，没有明显的局灶症状，不太支持脑出血等，患者又有下肢多处动脉硬化阻塞，我考虑是冠心病引起的猝死可能性为大。
B医师：
我不太同意是心源性猝死，尤其是急性冠脉综合征引起的。第一，患者是突然起病的，初步判断是心跳骤停，患者的家属虽然进行性心肺复苏，医院，到急诊室确实是心跳呼吸没有了，但到院前是不是真正的心跳聚停，值得商讨；2、一个急性冠脉综合征引起的猝死，路中没有高质量的心肺复苏，这么长时间，后面是很难复苏成功的；3、急性心梗血D-二聚体如此高，心电图及血肌钙蛋白没有相应表现，换句话说后二者是正常的，很难用急性冠脉综合征来解释。
我个人还是考虑脑血管意外可能，尤其是蛛网膜出血，突然出现意外，D-二聚体很高，说明凝血出血量很大，加上心肺复苏较容易，这些都支持脑血管意外可能。在以往住院总讨论会上，就有类似病例（参见急诊医师值班日志期最艰难的生死抉择一）。
有一点我一直想不通，为什么血中白细胞如此之高（四万多），不符合脑血管意外，难道是应急或肾上腺素用了后的反应，也可能同时伴有感染可能。
C医师：
以上二位医师分析都有一定的道理，我觉得对于突然出现心跳停止，除了心源性和脑血管意外外，肺栓塞不能除外，患者突然起病，D-二聚体高，心肺复苏相对容易等都支持，但复苏后没有发现肺动脉高压体征（颈动脉怒涨、肺动脉瓣第二心音没有亢进），但患者目前情况不稳定，表现不典型，需要进一步证实。可惜当时没有做个心脏超声。
我当时问了一句：如果肺栓塞引起心跳呼吸停止，在没有溶栓情况下，复苏容易吗？大面积肺栓塞，最基本的改变之一是通气血流比障碍，氧合一定不充分。另外插管后，血气氧分压或氧合能这么好，可以解释吗？
大家展开了热烈讨论，最后参加讨论的医师约三分之二认为不支持肺栓塞所致
D医师：
大家讨论的很好，我也学到不少了，我个人觉在考虑以上这些疾病外，是不是也要想想有没有感染性休克可能，因为患者白细胞计数实在太高了（44.82?/L）。当然也有不支持的地方，起病太突然了，意外前没有任何感染征兆。
E医师：
我同意以上各位的意见，患者血红蛋白那么低（72.0克/L），失血性休克是不是也不能除外？我没有更多的补充。
F医师：
我还要补充一点，因为患者Q-T间期长，导致不同心肌复极不一致，以致出现尖端扭转性室速，心室肌不能协调地收与舒，结果类似于心跳聚停，这种可能性是存在的。
G医师：
心跳呼吸停止后，有窒息可能，因为患者PaCO2太高了，表示气道有阻塞。
H医师：
患者虽然有腰椎间盘突出，但近二天有腰痛，有没有夹层动脉瘤可能，值得商讨。因为患者有贫血，很可能是夹层动脉瘤破裂出血所致，否则贫血很难解释。腰椎间盘突出主要表现为腰痛，当相应部位发生夹层动脉瘤时，常易误认为是脊间盘疾病加重所致，类似教训时常有发生。
J医师:血小板那么高（正常是10到30万左右，患者近50万，.0?/L），加上有贫血，有没有血液系统疾病也是不能除外，至于突然出现心跳呼吸停止，血液系统疾病引起的并发征也是一种诊断选项。
…….
参加讨论的医师讨论很热烈，可谓是一场“MDT”（多学科诊疗模式）。经过近一小时的讨论，最后还是没有明确究竟是什么原因引起的心跳呼吸停止。
在讨论会上，有这么多大脑在思考，仍然如此复杂，如此难确定，何况在抢救现场，要在极短时间，极有限的信息量下，要迅速做出诊断，绝非是一件容易的事。
如果你是一位医师，读到这里，你的诊断是什么？
难、难、难！但作为一位急诊医师，还得继续往前走，因为大家心里非常清楚，稍有不慎，刚复苏回来的心跳呼吸，随时可能再次停止，坠入不可挽回的深渊。
当时，值班医师、住院总医师和三线值班医师经过商量，同样感到一时找不到明确的方向，决定先送重症监护病房抢救，在送去重症监护病房途中，全身做了多个CT（头颅、胸部及腹部CT），终于发现问题所在。
又是夹层脉瘤。
送入重症监护病房后，立即进行超声评估：心胸部超声没有发现明显异常，腹腔有积液，证实了腹部CT的发现。
没有想到，又是一个小小背痛背后潜伏巨大隐患。
评估后紧急送去手术室…….
这例病例还带给我们哪些教训或思考，例，是不是早点可以做个超声评估？……，还有很多值得思考的问题，不想过多做评论，希望读者提出宝贵意见。
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本文编辑：佚名
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