摘要：
目的：探讨减少和预防妊娠期下肢静脉血栓栓塞症的护理。
方法：对年11月一年2月收治的34例围生期下肢静脉血栓栓塞症患者的临床特点、综合治疗措施和护理体会进行回顾性分析。
结果：通过综合治疗和护理后，34例患者中4例流产，18例剖宫产，12例顺产(其中4例早产)。新生儿均正常健康，孕产妇无1例发生肺栓塞，所有患者均好转或治愈。
结论：妊娠期尤其是妊娠晚期容易发生静脉血栓，在妇产科护理工作中，除了严密观察病情外，护理人员应该熟悉围生期下肢静脉血栓栓塞症的各种危险因素及临床表现，对患者进行正确的健康指导，特别是高危因素的患者应积极筛选，警惕静脉血栓栓塞症的发生，及时干预治疗，改善预后。
关键词：
围生期；静脉血栓栓塞症；下肢深静脉血栓；高危因素；护理
围生期静脉血栓栓塞症(VTE)是一种严重威胁母婴生命的并发症，它包括下肢深静脉血栓栓塞(DVT)和肺栓塞，妊娠期发生深静脉血栓栓塞妇女的数量是非妊娠妇女的4～5倍[1]，由此引起的血栓脱落是导致孕产妇死亡的重要原因之一[2]。妇女在围生期患DVT极有可能导致不良妊娠结局[3]及血栓后综合征甚至复发性血栓症。由于临床表现特异性不明显，故DVT在孕期的早期诊断和及时治疗均非常困难[4]。本文对我院发生的34例围生期DVT患者进行回顾性分析，现将临床护理总结如下。
1.临床资料1．1一般资料年l1月一年2月在本院产科住院的孕产妇共例，发生妊娠期DVT患者34例，发病率为0.12％。患者年龄17—39岁，平均(29.3±4.7)岁。其中初产妇12例，经产妇22例。有流产史10例。发病孕周20周者3例，孕21～31周8例，32周23例。体重指数(BMI)17—33，平均(29.3±4.7)。孕期体重增加18—32kg，平均(29.3±4.7)kg。34例患者中存在高危因素者31例，其中年龄35岁13例；家族或既往有血栓史5例；孕次例；近期卧床(3d)15例；BMI例；子痫前期2例，子痫前期合并胎儿生长受限2例；辅助生殖技术受孕2例；双胎妊娠1例；产前出血1例；剖宫产18例；有内科疾病，先天性心脏病、糖尿病、贫血、感染、系统性红斑狼疮等20例。
1．2临床表现34例首发症状均为不同程度的下肢肿痛、乏力、行走活动困难。有2例患者发病时伴发热，其最高体温超过38．5℃；其余患者除患肢肿胀疼痛外，无明显症状。临床体征主要为患肢增粗，患肢周径较健肢增加(0．40±0．68)cm。34例均经多普勒彩色超声诊断，其中30例确诊，4例患者静脉彩色多普勒超声提示血栓形成阴性，行MRI提示血栓形成阳性确诊。
1．3临床处理
(1)卧床休息为主，抬高患肢，避免挤压，可穿弹力袜。
(2)抗凝治疗。34例患者均皮下注射依诺肝素0.1ms／10kg，每天2次。其剂量可根据活化部分凝血活酶时间(AFIT)进行调整，使AFIT为对照的1.5—2倍，临产后或术前24h停用。终止妊娠后华法林合用低分子肝素，两者重叠用药时间4～10d，后续6—12周用华法林治疗。抗凝治疗维持4～5个月。
(3)静脉滤器置入术预防肺栓塞。3例因分娩前1周发生DVT，故剖宫产术前行静脉滤器置入，术后继续抗凝治疗，均于放置12d内取出。
1．4妊娠结局及预后34例患者中4例流产，其中2例孕周分别为9周和11周，要求人工流产终止妊娠，1例孕周18周自然流产，1例孕周25周重度子痫前期胎盘早剥死胎行剖宫取胎术；18例剖宫产，其中6例因试产失败，4例为社会因素要求剖宫产，3例因羊水过少，2例因重度子痫前期，1例因先天性心脏病，1例因双胎，1例因系统性红斑狼疮行剖宫产)；12例顺产，其中4例早产，新生儿均正常健康。所有患者无1例发生肺栓塞，均好转出院。
2.护理措施2．1心理护理在妊娠期DVT的护理中，心理护理贯穿着整个护理的始终。因患者缺乏对围生期DVT知识的认识，会出现不同程度的紧张、忧虑以及急躁的负性情绪，她们多数存在以下3个方面的担忧：(1)担心治疗过程中药物会影响胎儿的安全。(2)担心治疗效果和预后。(3)由于急性期需要绝对卧床休息，担心新生儿的照顾和喂养。护理人员要充分认识这些问题，了解孕妇及家属的心理需要，根据孕妇的文化程度和家庭背景，针对妊娠合并DVT的特点，详细对产妇及家属讲解疾病的发生、发展和治疗过程、预后及药物的不良反应，注意产后需加强新生儿喂养指导，帮助产妇和家属掌握母乳或混合喂养的方法。讲解产后自身保健知识和相关的育儿知识，指导产妇掌握在照顾婴儿过程中的安全方法，并协助照顾新生儿，以消除她们的不良心理因素，使其配合治疗，增强战胜疾病的信心。
2．2鼓励围生期适度运动血栓病史是妊娠期DVT发病的危险因素，其他还包括吸烟、肥胖(BMI30)、高龄、动脉疾病、真性红细胞增多症、近期手术史、活动受限、急性感染、抗磷脂综合征、妊娠、肿瘤等。特别针对先兆流产和先兆早产、前置胎盘产前出血、子痫前期、脱水、妊娠剧吐或卵巢过度刺激综合征、多胎或辅助生育技术、妊娠期的手术操作等需制动住院治疗时间长的高危孕妇，大大增加了DVT患病率。对于孕期及产后出现下肢有沉重感，活动受限，患肢肿胀、疼痛，腓肠肌或腹股沟有压痛者应注意排除DVT，鼓励无妊娠期运动禁忌证的孕妇妊娠期宜采用低至中等强度的有氧运动为主，应避免高强度运动，即使以前有运动习惯，妊娠期的运动强度不应超过妊娠前，国外指南建议孕妇每—步。下肢静脉曲张者，主张孕期运动穿弹力袜。纪范英[5]强调，怀孕后期，孕妇应坚持散步或做适量运动，每天起床前，先做活动脚趾的运动，然后运动脚；每日按摩腿部、脚部2～3次，每次10—15min，可加速下肢静脉血液回流速度，减少血流淤滞。因病不能离床活动者应在床上多活动上、下肢。在产后6～8h，以被动运动为主，胭窝处避免垫枕，以免影响静脉回流，应坐起进餐进水，12h后由家属陪伴去卫生间如厕，24h后可根据情况在房间或走廊走动，同时做一些轻微活动，如抬腿、四肢屈伸运动、勤翻身等活动。48h后可在房间慢慢走动，每天2～3次，每次30rain，随后逐渐增加活动次数和时间，半个月后开始做些轻微家务，可降低DVT发生的可能。孙福华[6]提出，产后24h由被动转为主动，主要为膝关节伸屈运动及踝泵功能锻炼，以增加腓肠肌泵的作用。程香红[7]对56例围生期孕产妇研究认为，顺产者于产后2h下床活动，剖宫产者术后6h进行下肢按摩，并进行伯格运动(平卧，先抬高患肢，再在床边下垂2—3min，并做足部旋转、伸展活动，可促进患肢循环建立)，必要时配合压力充气装置的使用，同时结合药物综合预防，可有效降低DVT发生。
2．3疼痛护理DVT的主要症状是疼痛，伴随的主要体征是肿胀。护理人员应该观察和记录发生疼痛的部位、程度及游走方向。采用硫酸镁湿敷来减轻疼痛，硫酸镁可扩张血管、改善微循环、促进水肿吸收，具有解痉、止痛、消肿的作用，在进行湿敷时应该注意药液湿敷的温度及时间，保证药液的渗透作用；另外，对疼痛严重不能入眠者，必要时加服镇痛催眠药。
2．4饮食指导鼓励产妇进食富含营养、高维生素饮食，多食新鲜水果蔬菜等富含纤维素食物，多饮水，保持大便通畅，以免便秘时腹压增加，影响静脉回流，诱发形成血栓。避免食用富含维生素K的食物，维生素K具有促凝作用，会干扰抗凝药物的效果，增加静脉血液凝集形成血栓的可能性。妊娠期严格进行体重管理和控制，减少妊娠期糖尿病、妊娠期高血压病、妊娠期血栓前状态等发生概率。制动者和围生期手术患者，及时补充水分，维持电解质平衡，保证充分的体液，防止因体液不足血液黏滞而形成下肢深静脉栓塞。对剖宫产术后6h和顺产后进食流质饮食，如鱼汤、米汤、萝卜汤等，每天3—5次，每次约ml，术后1—2d肛门排气后进半流质饮食，如蛋汤、面条、米粥等，排便后进普食，少量多餐。
2．5DVT评估、健康教育和随访动态监测记录产妇是否有肢体疼痛与肿胀及其缓解或加重情况，是否有小腿肌肉及__下肢股静脉压痛，Homans征是否阳性，每天测量双下肢同一位置腿周径，以及是否伴随心悸、呼吸困难、发绀、血氧饱和度低等肺栓塞早期表现。DVT患者经综合治疗，下肢肿疼治疗后2～3d好转，5—7d消肿。对DVT患者的健康教育，重点为DVT对母体的危害特别为肺栓塞的严重性和危险性，强调抗凝药肝素不通过胎盘，对胎儿和新生儿无不良影响，解除用药疑虑，并强调用药疗程长及配合治疗的必要性；教会患者低分子肝素的自我注射方法及注射部位的护理。随访需持续至产后3—6个月，围手术期和产褥期注意产后出血的预防。
3.讨论静脉血栓发病率是1—3／，主要为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，有少数可发生于上肢深静脉、视网膜、脑窦、肝静脉或者肠系J膜静脉。妊娠期间血栓栓塞事件发生的绝对风险是0．5～2．0／，VTE导致孕产妇死亡中约80％为DVT，约20％为肺栓塞，约2／3的DVT患者和1／2的肺栓塞患者发生于妊娠期。8年，英国[8]在对例诊断为致死性肺栓塞和非致死性肺栓塞孕妇的病例对照分析中发现，将近70％的患者有相同的导致VTE发病的高危因素。换而言之，有相当一部分的VTE孕妇是可以预防其发生的。英国皇家妇产科协会推荐此风险评估作为妊娠期VTE的筛查，建议筛查时间在早孕初检时甚至可提早到孕前[9]。
本组研究中，34例患者的风险评估发现，具有高危因素者32例(94．12％)。孕产妇是一特殊人群，护理工作中早期对妊娠期下肢静脉血栓的预测性高危评估，所有孕妇都要在心理、医学营养、运动上给予指导，适当运动，控制孕前和孕期体重，高危患者合并内科疾病的孕产妇，应早期进行相关学科对症对因治疗，并教会孕妇早期识别DVT的方法，及时就诊改善预后。DVT非药物预防方法：弹力袜和压力充气装置等的合理使用。
总之，对妊娠DVT的患者，更要全方位护理，需积极鼓励患者早期活动、安置合适体位、加强饮食指导，及时规范综合治疗，严防病情进展和并发症的出现，规范抗凝药低分子肝素的使用和监护，从而更有效地提高护理工作的服务质量和孕妇的生活质量，更好地保障母婴安全。
作者：梁丽霞李映桃单位：广医院参考文献（略）
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