严重肺栓塞的进展
重症行者翻译组吴燕妮
重症行者翻译组
概要
严重肺栓塞(PE)仍然是主要的死亡原因。对于重症监护医师管理最严重的肺栓塞，我们强调了治疗这类患者的主要的最近的进展，包括风险分层、诊断策略、一般支持治疗和再灌注治疗。
快速识别有严重肺栓塞和中高危肺栓塞风险的患者
严重或高危PE的定义是心脏骤停，或持续低血压(即收缩压90mmHg或收缩压下降40mmHg，＞15分钟，不是由于新发的心律失常、低容量血症或脓毒症所致)，并伴有终末器官低灌注的征象。高危PE占所有急性PE不到5%，是医疗紧急情况，与15-50%的住院死亡风险相关，特别是在入院后的头几个小时。在最初血液动力学稳定的患者中，约10%的患者可能会出现早期临床和血流动力学恶化，总的住院死亡率接近50%。急性PE患者的风险分层使医生能够识别这些患者的升高的死亡或主要并发症的风险。进一步的危险分层结合临床变量(即心动过速、轻度低血压、低氧血症、年龄和先前的心肺疾病)使用PE严重程度指数(PESI)或其简化版本(sPESI)、反映心肌功能障碍或损伤的生物标记物、以及右心室(RV)功能障碍的影像学检查，使人们能够识别出临床稳定的、后续恶化风险最高的患者(中-高风险患者)，他们可能受益于重症监护，甚至是血管再通治疗(补充图1)。
谨慎解释孤立性右心室扩张
CT肺动脉造影(CTPA)主要推荐用于证实休克患者和怀疑PE患者的PE。如果不能立即获得CTPA，或者患者过于不稳定，无法转移到放射科，则务必要要行床边经胸超声心动图快速诊断右室过负荷和右心腔可能的血栓的征象。然而，应谨慎地解释入住ICU患者的孤立性右室扩大，因为可能有其他原因导致RV扩张，特别是机械通气。最近的动物数据表明，心脏骤停后常诊断RV扩张，与病因无关(PE、缺氧或心律失常)。
与多学科肺栓塞反应小组商讨后对VAECMO和导管溶栓的思考
严重PE患者的医疗管理原则是建立在支持衰竭心脏的基础上、及时减容和再灌注治疗，使用普通肝素抗凝，所有这些都是由多学科的PERT共同努力协调的(图1)。
一般支持治疗
1、首先，谨慎扩容。事实上，过多的液体可能加重急性右心室衰竭，通过增加RV过负荷和缺血以及扩大的RV使左心室受压。此外，在中高危患者中，有报道利尿剂治疗（与扩容相比）作为初始管理可以改善RV功能而不增加不良临床事件的风险。一个随机多中心试验（NCT），评估中高危PE患者入院时使用利尿剂的的临床益处正在进行中。
2、血压低时，如有必要，输注去甲肾上腺素改善RV功能。有些患者在临床上仍然不稳定，因为他们无法接受再灌注治疗，或者在这种治疗之后没有得到改善。在难治性心源性休克的的这种情况下，静脉-动脉体外膜(VAECMO)可优化终末器官功能，作为恢复或肺血管再通的桥梁。事实上，一些小规模的研究报告说，VAECMO的总体存活率高达85%。最近的研究报告，在20例接受早期VAECMO治疗的高危PE患者中，90天生存率为95%。这些患者病情危重、高度不稳定：中位SOFA评分为9.0(6.5~12.5)，75%有机械通气，25%有心脏骤停。值得注意的是，在20例患者中，有15例接受了再灌注治疗。需要前瞻性分析来进一步阐明VAECMO在严重PE中的作用和时机。
再灌注治疗极其重要
在高危PE中，使用常规剂量的全身溶栓治疗，与显著降低PE相关死亡率有关(OR0.15，95%CI0.03-0.78)，并显著降低合并终点死亡或治疗升级(OR0.18，95%CI0.04-0.79)。在一项以心脏骤停为表现的高危PE的人群研究中，溶栓与生存率增加有关(OR=12.5，95%CI1.8~89.1，P=0.01)。对于有高出血风险的严重PE患者，如果他们能够获得所需的专业技术和资源，临床医生可能会考虑使用低剂量溶栓治疗、导管溶栓或外科取栓术。值得注意的是，指南在提出使用的绝对或相对禁忌征时，既考虑到治疗方式在特定临床环境中的风险，也考虑到预期的益处。导管溶栓提供全身溶栓的优势，同时最小化出血风险。报道了几种有前景的代表性技术，可清除大动脉上的肺血栓(补充表1)。然而，大多数研究都是观察性的，而且规模很小。人群规模或研究设计都不能得出任何关于死亡率的结论。在常规推荐使用这种系统之前，有必要进行更多的研究。
外科肺血栓切除术仍然是一种选择；然而，转移病人至手术室并且需要胸骨切开术的这些需求，减少了这项技术的使用。关于中高危PE患者的最新系列报告显示，住院生存率在67.9%至91.0%之间，即使在出现心脏骤停的患者中。在中高危PE患者中，在临床恶化的情况下，可以考虑导管治疗和溶栓治疗。
下腔静脉（IVC）滤器的作用下降
非随机研究报告，IVC滤器改善血液动力学不稳定PE患者的存活率。这些发现并没有在最近的Meta分析中得到证实；与单独抗凝相比，在使用IVC滤器紧接着抗凝治疗并没有降低PE相关的死亡率和全因死亡率。因此，目前的证据并不支持在严重PE患者中使用IVC滤器，除非有抗凝血禁忌证。
在困难的临床病例咨询PERT
对于有全身溶栓禁忌症或尽管全身溶栓仍有心源性休克的患者，由于缺乏具体试验的科学证据，很难确定最优的一线治疗。与PERT合作(结合介入心脏病学、介入放射学、心脏外科、心脏影像和重症监护专家)将有助于在如此困难的情况下形成多学科共识。
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