肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞中最常见的类型，其血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT），PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。对PTE患者的治疗，适合于我国人群数据的最新《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》是如何推荐的？
1.一般治疗对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动。
推荐意见说明
对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE，建议尽早下床活动。
2.急性期抗凝治疗（1）临床高度可疑急诊PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗[普通肝素（UFH）、低相对分子质量肝素（LMWH）、磺达肝葵钠等]。
（2）一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗。
（3）急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝葵钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班。
（4）急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24小时内重叠华法林，调节INR目标值为2.0~3.0，达标后停用胃肠外抗凝。
（5）急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或依度沙班，应给予胃肠外抗凝药物至少5天。
推荐意见说明
不推荐常规药物基因组检测指导华法林的剂量调节。对于疑诊急性PTE者，若无出血风险，在等待明确诊断过程中应给予胃肠外抗凝，包括静脉泵入UFH、皮下注射LMWH或磺达肝癸钠等。
对于急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。
3.抗凝疗程（1）有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗。
（2）危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗。
（3）特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝。
（4）特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗。
推荐意见说明
延展期抗凝治疗的药物通常与初始抗凝药物一致，也可根据临床实际情况作出适当调整。常用的延展期抗凝药物有华法林、LMWH，DOACs（利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等）。
此外，在延展期治疗过程中，如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物，尤其是既住有冠心病史，并且曾因冠心病应用抗血小板治疗的患者，可考虑给予阿司匹林口服进行VTE二级预防。
4.偶然发现或亚段PTE的处理（1）无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案。
（2）亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案。
（3）亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT），若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案。
推荐意见说明
VTE进展或复发的危险因素包括：住院、制动、活动期肿瘤（尤其是出现转移或化疗阶段）、持续存在的VTE相关危险因素、不能用其他原因解释的心肺功能下降或有显著的症状。
亚段PTE常出现假阳性，应注意避免误诊。当存在以下临床特征，提示亚段PTE的诊断成立：①CT肺动脉造影（CTPA）显示栓塞肺动脉远端未显影；②多个亚段存在充盈缺损；③累及更近端的亚段肺动脉；④多项影像学检查发现缺损；⑤缺损与周围形成明显对照，并未附着于肺动脉壁；⑥多次显影均有缺损；⑦存在相应临床症状；⑧临床初筛PTE高度可能；⑨不能解释的D-二聚体水平升高等。
5.复发性PTE或DVT的抗凝治疗（1）抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因。
（2）使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗。
（3）接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加LMWH的剂量。
推荐意见说明
在抗凝治疗期间出现复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等，若为此原因，进行规范化抗凝治疗。排除以上因素后，当出现不能解释的复发性VTE时，应评估患者是否存在潜在的疾病。
在规范抗凝治疗过程中出现PTE或DVT复发，应考虑将口服VKA转换为LMWH抗凝治疗，或将原来应用LMWH的抗凝治疗剂量适当增大（增加1／4～1／3剂量），同时积极寻找复发的可能原因并进行干预。
6.急性PTE的溶栓治疗（1）急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗；急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗。
（2）急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。
（3）急性PTE应用溶栓药物，建议重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg、尿激酶2万U／kg或重组链激酶万U，2小时持续静脉滴注。
（4）急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH。
推荐意见说明
临床恶化的标准：在治疗和观察过程中出现低血压、休克；或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织缺氧、严重低氧血症、心脏生物学标志物升高等。
急性PTE患者溶栓治疗后，如效果不佳或出现临床恶化，可考虑适当追加溶栓药物剂量。
对于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌证，如条件允许，建议介入治疗或手术治疗。
7.急性PTE的介入治疗（1）急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗。
（2）低危PTE不建议导管介入治疗。
（3）已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器。
推荐意见说明
经皮导管介入治疗最常用于出血风险高的高危或中危PTE患者，应在有经验的中心进行，可以在经皮导管介入治疗同时辅以肺动脉内溶栓治疗。对于系统性溶栓出血风险高的患者，如果有导管直接溶栓的设备和人员，导管直接溶栓优于系统性溶栓，导管溶栓时溶栓剂量可以进一步减低，从而降低出血风险。
8.急性PTE的手术治疗急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术。
推荐意见说明
对于顽固性低氧，循环不稳定的高危PTE，内科或介入治疗效果不佳，准备手术之前，可尝试用体外膜肺氧合（ECMO）以加强生命支持。ECMO对高危PTE患者来说是一项有效的治疗措施。但ECMO治疗效果仍有待进一步研究探讨。
来源：中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组，中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会，全国肺栓塞与肺血管病防治协作组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南.中国医学杂志年4月10日第98卷第14期.
相关链接
肺血栓栓塞症：4步法诊断要点
心在线专业平台专家打造编辑潘欢┆美编柴明霞┆制版田新芳↓↓↓点击"阅读原文"
预览时标签不可点