《中华介入放射学电子杂志》年第6卷第1期的重点专题是：急诊介入。
特邀我刊副主编、南京医院介入科的施海彬教授的研究团队组约“急诊介入”专题研究。
王斌，刘圣，刘兴龙，祖庆泉，赵林波，施海彬.介入栓塞治疗难治性鼻出血的疗效分析[J/CD].中华介入放射学电子杂志，，6（1）：14-17.
目的：研究介入栓塞治疗难治性鼻出血的造影表现及临床疗效。方法回顾性分析年1月—年9月在我科接受介入治疗的59例难治性鼻出血患者的临床资料。59例患者按病因分为良性40例、恶性19例。按造影结果分阳性45例，阴性14例，根据病因与造影结果分类评价介入治疗难治性鼻出血的止血效果与复发情况。结果：所有59例患者均成功行血管造影术，其中58例成功进行介入栓塞止血，1例造影后因颈内动脉假性动脉瘤破裂出血死亡。良性患者的造影阳性率（29/40，72.5%）与恶性患者的造影阳性率（16/19，84.2%）差异无统计学意义（χ2=0.，P=0.）。良性患者组的复发率（2/40，5.0%）与恶性患者组（4/18，22.2%）差异无统计学意义（P=0.）。造影阳性组的复发率（4/44，9.1%）与造影阴性组的复发率（2/14，14．3%）差异无统计学意义（P=0.）。结论：介入治疗难治性鼻出血安全有效；对于造影阴性的患者，经验性栓塞双侧上颌动脉远端分支能够有效止血。
鼻出血；介入治疗；血管造影；复发率
鼻出血是临床常见急症，大多数鼻出血可通过传统方法获得止血，包括局部压迫、鼻腔填塞、内镜下治疗及药物治疗等。但部分患者传统治疗不能控制出血时需要其他的治疗手段快速止血[1-2]，外科结扎出血动脉是传统方法失败后的常规方法。自从年首次文献报道介入栓塞治疗鼻出血后[3]，随着介入技术及材料的发展，急诊介入栓塞治疗已经成为治疗难治性鼻出血的重要手段，其止血率可达70%～%[4-7]。但是介入治疗鼻出血的复发及并发症也经常见诸报道，并且对于造影阴性的鼻出血患者如何行介入栓塞，以及疗效如何仍有争议。本研究主要分析我中心经介入治疗的鼻出血患者59例的资料，着重从鼻出血病因与造影结果等方面分析栓塞效果以及复发情况。
对象与方法一、研究对象选取年1月—年9月在我科行急诊介入栓塞治疗的59例难治性鼻出血（即传统方法不能控制的鼻出血或治疗后仍反复发作的鼻出血）患者的临床资料，其中男51例，女8例，平均年龄（47.2±18.1）岁。按照病因分为良性组40例与恶性组19例，良性组包括自发性鼻出血13例，外伤或医源性21例，鼻咽部纤维血管瘤6例，恶性组19例均为鼻咽癌。
二、造影与栓塞在心电监护与防止气道误吸等措施下行血管造影术及栓塞治疗[6]。造影诊断过程中假性动脉瘤、肿瘤染色、造影剂外溢及异常黏膜染色定义为造影阳性，无以上表现的定义为造影阴性。造影前进行责任血管的初步判断，原则上先对嫌疑血管进行造影并治疗，随后对其他血管进行造影，如有阳性发现则同期行介入治疗。本中心按照颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉的三步法顺序进行造影。此法可有效避免潜在的颈动脉病变相关并发症，除此之外还可减少漏诊责任血管并帮助发现颈内、颈外动脉的危险吻合。
对于颈外动脉系统为责任血管的，以聚乙烯醇颗粒（PVA，～μm，COOK公司，美国）、弹簧圈或两者组合作为栓塞材料，栓塞时应将微导管尽可能超选择至病变血管，以避免不必要的异位栓塞。对于颈内动脉假性动脉瘤导致的鼻出血，为防止支架相关的脑缺血事件，本中心倾向于在球囊封堵试验安全的情况下行颈内动脉主干栓塞术。在栓塞材料的选择及操作技术方面，我们通常采用双导管技术，第一根微导管用于释放可解脱弹簧圈（Axium，ev3公司，美国）成篮，第二根微导管用于释放游离弹簧圈（COOK公司，美国），直至假性动脉瘤及载瘤动脉近、远端主干闭塞。对于造影阴性的鼻出血患者，通常以PVA行双侧上颌动脉末端栓塞，栓塞时需在透视下缓慢注入PVA颗粒，以避免过多栓塞剂返流。介入术后一般24h之内取出鼻腔填塞物。
三、相关定义复发定义为1个月内出现需要治疗的再次出血或失血性休克死亡。轻微并发症为术后发热、颌面部疼痛及较小的黏膜溃疡。通常此类并发症都可以通过药物控制并于短时间内消失。严重并发症包括脑血管事件、视力障碍、严重的黏膜或皮肤坏死。
四、统计学方法运用SPSS20.0软件进行数据的统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用例（%）表示；不同分组间造影阳性率及复发率的比较采用卡方检验或者Fisher确切概率法，以P0.05为差异有统计学意义。
结果一、造影结果所有59例患者均完成血管造影，其中45例有出血征象，包括：造影剂外溢5例（图1），假性动脉瘤11例，造影剂外溢合并假性动脉瘤1例，肿瘤染色11例，异常黏膜染色17例；另外14例造影阴性的患者包括自发性鼻出血8例，有明确病因者6例，自发性鼻出血患者的造影阴性率（8/13，61.5%）高于有明确病因鼻出血患者的造影阴性率（6/46，13.0%），差异有统计学意义（χ2=10.，P=0.）。在19例恶性肿瘤出血的患者中造影阳性16例，阴性3例；40例良性患者出血的患者中造影阳性29例，阴性11例。良性组造影阳性率（29/40，72.5%）与恶性组造影阳性率（16/19，84.2%）差异无统计学意义（χ2=0.，P=0.）。
图1典型病例（男性，23岁，外伤后鼻出血）栓塞前后造影表现
二、术后情况
本组59例患者除1例因颈内动脉假性动脉瘤术中破裂出血致死之外，其余58例均成功栓塞，其中53例即刻止血，另外5例术后仍有少量渗血，予以内科药物治疗或内镜下治疗后成功止血。6例鼻咽部纤维血管瘤患者在介入止血后均行肿瘤切除，术中出血少，平均约ml。术后出现1例严重并发症，为视野缺损，该患者为自发性鼻出血，术中造影未见明确出血征象，予以双侧颌内动脉远端栓塞，术后出现视野缺损情况，予以内科保守治疗后，症状逐渐好转。另有15例患者出现术后颌面部疼痛，16例术后发热，2例黏膜溃疡，均予以对症治疗后好转。
三、随访情况
58例成功止血的患者进行平均（23.0±11.8）个月的随访。共有6例复发，其中4例行纱布填塞，2例行二次介入栓塞。所有复发患者行二次止血后均无再次出血。6例复发患者包括4例鼻咽癌患者及2例良性病因（1例自发性、1例创伤性），良性患者组的复发率（2/40，5.0%）与恶性患者组（4/18，22.2%）无统计学差异（P=0.）。6例复发患者的初次介入术中造影有4例位阳性表现、2例阴性表现，造影阳性组的复发率（4/44，9.1%）与造影阴性组的复发率（2/14，14.3%）差异无统计学意义（P=0.）。
讨论急诊介入栓塞治疗已经逐渐成为难治性鼻出血的重要治疗手段，本研究中即刻止血率达到91.4%（53/58），所有58例介入栓塞的患者在结合传统治疗后均取得较好的止血效果。随访过程中6例患者复发，与之前文献报道的复发率相当[3]。不管出血原因是良性还是恶性的，其复发率无统计学差异。此外，对于造影阴性行双侧颌内动脉经验性栓塞的病例，其复发率与造影阳性行针对性栓塞患者的复发率无统计学差异，提示造影阴性的鼻出血患者可行双侧颌内动脉经验性栓塞。
文献报道头颈部恶性肿瘤相关的鼻出血复发率约为11%～85%[7-10]，良性病变导致的鼻出血复发率相对较低，约为7%～25%[3-4，11-12]。头颈部恶性肿瘤相关的鼻出血通常难于控制，且与良性鼻出血比较更易复发，这类患者通常都会有放、化疗史，尤其是放疗会导致血管的慢性损伤[6，13]，比如假性动脉瘤、新生血管生成、毛细血管扩张等，最终导致严重的鼻出血。在本研究中虽然恶性组复发率相对较高，但是两组复发率无统计学差异，也可能与病例数相对较少有关。本研究中4例以鼻出血为首发症状的鼻咽癌患者，在介入栓塞止血后行外科切除术，随访过程中无复发。值得注意的是，本研究中有1例上颌动脉分支造影剂外溢合并颈内动脉假性动脉瘤的患者，由于患者在球囊阻塞试验过程中出现不适反应，仅行上颌动脉远端栓塞，1.7个月后患者再发鼻出血，经造影证实为颈内动脉假性动脉瘤破裂出血，行颈内动脉主干栓塞后出血停止，随访过程中未再复发。因此，笔者认为诊断性造影发现的所有出血征象应尽量行一期栓塞治疗，而且应尽量在条件允许时针对病因进行治疗，以降低复发率。
鼻出血尤其是自发性鼻出血造影往往不能发现明确的出血征象。本组病例的造影阴性率为23.7%，而文献报道鼻出血造影阴性率可达58.0%～84.9%[1，3]，其原因可能与鼻腔填塞物压迫责任血管或造影参数设置不当有关。自发性鼻出血的患者其造影阴性率明显高于有明确病因的鼻出血患者，这对于术前栓塞策略的制定有一定的指导作用。另外，对于造影阴性的鼻出血，不同中心也有不同的栓塞策略：部分学者认为患侧上颌动脉末端及面动脉栓塞可取得良好止血效果；也有部分学者认为双侧上颌动脉栓塞值得推荐，但是上颌动脉联合面动脉栓塞会导致并发症的增加[14]。上颌动脉的远端分支主要是蝶腭动脉，是鼻腔的主要供血动脉。对于造影阴性的鼻出血患者，笔者提倡尽可能超选择插入双侧上颌动脉末端即蝶腭动脉进行栓塞治疗。本研究中，所有造影阴性的患者在进行经验性双侧上颌动脉远端栓塞后均取得有效止血，在随访过程中造影阴性的患者与造影阳性的患者之间复发率无统计学差异。
颅内动脉误栓尽管不常见，但是仍有可能通过颈外动脉与颈内动脉的危险吻合发生。本研究中有一例自发性鼻出血的患者行双侧上颌动脉栓塞后出现视野缺损，可能是由颈外动脉与颈内动脉之间的微小吻合血管开放导致误栓所致。推注栓塞材料速度过快或目标血管的压力过高，都可能导致危险吻合开放。因此，栓塞过程中需要透视且缓慢推注栓塞材料。
综上，不管是良性还是恶性的鼻出血，介入栓塞安全性较高、疗效确定。自发性鼻出血造影阴性率较高，对于造影阴性的患者，经验性双侧上颌动脉栓塞可有效止血。
参考文献（略）
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